中医诊所医疗机构设置申请书.doc

中医诊所医疗机构设置申请书 （此文档为WORD格式，下载后可编辑）医疗机构设置申请书 某某县卫生局： 我叫宋某某，1966年4月生，毕业于某某中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘某某先生（主治中医师。医师资格证号：某）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：”拟申报的医疗机构名称”诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁某某东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋某某一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。 特此申请 申请人：宋某某 二○一七年五月十六日 合作协议书 甲方：宋某某（以下简称甲方）男 1966年4月19日出生。 身份证号： 联系电话 乙方：刘某某（以下简称乙方）男 1945年10月11日生人。 身份证号： 联系电话： 本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲 乙双方经友好协商，达成如下聘用协议： 甲乙双方共同筹建并经营““拟申报的医疗机构名称”诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。 甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。 乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。 乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。 诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。 本协议自签订之日起生效，有效期为五年。 其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。 甲方： 乙方签字： 2016年5 月 16 日 2016年5月16日 “拟申报的医疗机构名称”诊所选址报告 某某县卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称： 某某”机构名称”诊所； 拟设置医疗机构地点： 某某县某某东路328号创新小区18 号商铺 一、机构选址的依据： 依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《某某市医疗机构设置条件》的要求，符合某某县区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积200平方米，使用面积128.5平方米，可满足开展中医内科诊疗工作的需要。 报告单位（签章）： 某某”机构名称”诊所 报告人（签名）：宋某某 报告日期：2016年5月16日 某某”拟申报的医疗机构名称”诊所内部设置平面图 设置医疗机构申请书 被申请机关:某某县卫生局 设置单位（人）：宋某某 地址：某某县某某东路328号创新小区18号商铺 联系人：宋某某 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 诊所 名 称 某某”拟申报的医疗机构名称”诊所 选 址 某某县某某东路328号创新小区18号商铺 所