015执业医师技能测试注意事项——第一站 病史采集和病例分析.doc

第一站：病史采集和病例分析（要抓紧时间） 第一站的时间比较紧张。。。进去第一站的门后，抓紧时间找到自己的题号对应的座位，打开试题袋，内有三张纸（一张病例采集与分析的试题卷，另两张分别是病例采集与分析的答题纸），一个小薄本（用于给考官记录你的成绩，写好后是要收走的）。两张纸和小薄本上需要你写上几项内容：题组号（就是进门抽的题号），姓名，准考证号，单位，执业前打上对钩，薄本上还要写上考试时间。这时考官会说些注意事项，其实没什么东西，还是抓紧时间写好个人信息，然后马上看试题为妙，因为你怎么抓紧时间都会发现时间就是不够的（我都怀疑他们的表是不是走的快），如果不抓紧时间，很容易丢三落四，等交上卷子才会发现，那叫遗憾哪。 一、病史采集 1.? ?? ?现病史 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是2分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。 2.? ?? ?相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。 两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有2分是问诊条理和是否围绕主诉问,完全是看评卷老师的心情给分。 一、现病史：包括以下部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）病因、诱因? 2）主要症状的特点? 3）伴随症状? 4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）? 2、诊疗经过 1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? 2、药物过敏史、手术史? 　（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）　 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女发热咳血 结核的可能性较大，而45岁 男发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。 需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 二.病例分析 1.诊断及诊断依据：①该病人的初步印象是：关于这一点我想也要注意几个方面，诊断要包括：急/慢性，病名，分型分期分级，以及病史上体现出的其它疾病(并发症，伴发疾病的诊断)。要提醒的是第一诊断基本要都对，高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。 ②诊断依据是：（从三个方面）①症状；②体征；③辅助检查。可以把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。 2.鉴别诊断：（只需要写病名即可）鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。 3.进一步检查：（以明确诊断，及拟订治疗方案）（对于肿瘤的病人，要做B超，CT，X线等，以除外转移）主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。 4.治疗原则：①一般支持治疗：注意休息，供给能量，补充营养（注意肾病的蛋白，糖尿病的糖供给，高血压的盐，心脑血管病的脂），维持水电解质酸碱平衡，监测，吸氧，护理。某些疾病反而要禁食，胃肠减压，如肠梗阻，胰腺炎。 ②对症处理：根据情况止疼，解痉，退热，镇静，补液等。 ③病因治疗：内科治疗，外科治疗，中医药治疗，化放疗等。 ④生活注意：如戒烟酒，性病的治疗性伴，生活的注意等等（发挥吧，以上的都是个原则，不必像答叙述题一样，过分细致我不知道考官会不会看）。 采集中，对于服药史（如溃疡病的非甾体类药，出血性疾病的抗凝药的应用），饮食（如门脉高压出血的粗糙食物食用史，肝胆疾病的禁食油腻食物史），外伤史，手术史（如术后粘连导致的肠梗阻）、输血史，月经史等，必要时能想起来。对于急腹症的女性病人，一定要问月经史。