解读医疗核心制度-1.ppt

解读医疗核心制度 15项核心制度的名称 首诊负责制度 三级医师查房制度 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 值班与交班制度 疑难（危重）病例讨论制度 核心制度的名称 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 新技术、新项目准入制度 手术分级制度 病例书写基本规范与管理制度 分级护理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 执行现行医疗制度的现实意义 进一步规范诊疗行为 不断提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员的自我保护 落实核心制度的记录是关键 医疗核心制度的现行状况与要点解读 首诊负责制度 第一个接诊患者的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历 需请会诊的，要及时会诊 需住院的，负责收住入院 要求询问病史、详细查体、必要的检查。 积极抢救急、危、重症患者 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权 急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备 急危重症患者住院、转院时，与对方做好交接 首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做好交接记录 三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房，每日至少两次 主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录;急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次 主任（副主任）医师查房，对新入院患者72小时内完成首次查房；日常查房每周至少两次 存在问题 不能按规定及时查房（术后病人） 查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录） 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。 危重患者抢救制度 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者 制定应急预案要求各科分别定出各专业的应急预案 制定急、危、重症抢救技术规范。（各科制定） 日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。 抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场 抢救中的口头医嘱，护士必须重述一遍，方可执行。 适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字 及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明 抢救结果，报告医务科。 存在问题 抢救记录缺乏动态记录包括措施不详细（具体用药、液体不详） 记录要求 病情变化 抢救起止时间 具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及效果 参加抢救人员的技术职称及姓名 由亲自参加抢救人员书写 结果报医务科 会诊制度 门诊会诊：首诊医师认真书写门诊病例由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊，被邀科室医师认真填写会诊意见。 急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。 院内会诊：被邀科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成 院外会诊：按卫生部有关规定执行。医务科要做好每次院外会诊登记 查对制度 开医嘱、处方或治疗时，要查对 执行医嘱时，要三查四对 使用药品时要查对 给药前要查对 手术、输血时要查对 医级科室要制定本科室的查对制度 值班与交班制度 值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专业医师 一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录。 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，双签字 重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总值班。 存在问题 危重病人交接班记录不全（仅些详间病历）。 ICU缺危重病人交接班记录制度） 记录要求 患者一般情况 病情危重的主要表现包括神志，生命体征等 当班所给与的处置及效果 交班时的主要病情 下班需要的连续性治疗 疑难（危重）病例讨论制度 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；二周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 术前病历讨论 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术、特殊手术均必须讨论。包括一类手术但年龄大、体质差、基础病较多、报医务科审批的也必须讨论。 讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征（包括本次手术的理由）