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急性心肌梗死的溶栓治疗方案
急性心肌梗死的溶栓治疗方案
一 原则
应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使相关血管得到的早期 充分 持续在开通。
二 选择对象的条件
1. 持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1 MV 胸导>0.2MV。3. 发病<6小时者。
4. 患者来院时已经发病后6-12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5. 年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有高血压 糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三 禁忌症
1. 两周内有活动性出血(胃肠道溃疡 咯血等),做过内脏手术 活体组织检查 有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有创伤史者。
2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/10.3Kpa(160/100mmHg)者。
3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5. 有血性视网膜病史。
6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四.溶栓步骤
1 .溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
2. 即刻口服水溶性阿斯匹林0.15~0.30g,以后每日0.15~0.30g,3~5日后改服50~150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
静脉用药种类及方法。
3.1尿激酶(UK):150万(约2.2万IU/kg)用50ml生理盐水溶解,30分钟内静脉泵入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3~5天。
3.2链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150万U,用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5~10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴注。
3.3重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注,同时按下述方应用rt-PA:①国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量≤100mg。②近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注,总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700~1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持在60~80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3~5天。
五.监测项目
1. 临床监测项目:
1.1症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度。仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
1.2心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗死仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图,导联电极位置应严格固定。
1.3肝素者需监测凝血时间。可用Lee White三管法,正常为4~12分钟;或用APTT法,正常为35~45秒。
1.4发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
1. 直接指征:冠脉造影观察再通情况,依据TIMI分级,达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。
2. 间接指征:(1)心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50% ⑵胸痛自输入容栓剂开始后2~3小时内基本消失。⑶输入溶栓剂后2~3小时内,出现加速性室性自主心率、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(4)血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK在16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第(2)与第(3)项组合不能 为再通,对发病后6-12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七 、溶栓治疗的并发症
1. 出血:
1.1轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿,或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
1.2重度出血:大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
1.3危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
2. 灌注性心律失常,注意其对血流动力学影响。
3. 过性低血压及其他的过敏过应(多见于SK或Rsk)等。
八、梗死相关冠状动脉再通后一内再闭塞指针
再度发生胸痛,持续半小时以上,含服硝酸甘油片不能缓解。
ST段再度抬高。
血清CK-MB酶水平再度生高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞,若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定,但SK或rSK不能重服用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效评估
心
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