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压力性损伤相关知识 造口/慢性伤口小组 2017年2月 目录 压力性损伤相关知识 取消预期压疮报告单 压力性损伤报告流程 压力性损伤风险评估流程 压力性损伤书写规范 压力性损伤的定义 2016-4 NPUAP 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗器械或其它设备的皮肤和/或皮肤组织的局部损伤。可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可能伴疼痛感。 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。 压力性损伤相关知识 医疗器械相关压力性损伤:指由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤,通常这种损伤的形状和器械相一致.此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。 黏膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。因为黏膜组织相对脆弱，因此非常容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管）。黏膜压力性损伤不能使用压力性损伤分期系统进行分期。 Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ期 1期，2期，3期，4期，不可分期，深部组织损伤期 压力性损伤分期 取消《预期压疮报告单》 上报《造口/慢性伤口小组》成员需备案、追踪；发生压力性损伤后由小组成员判断是否符合预期压力性损伤条件。 压力性损伤报告流程 院外带入/院内发生压力性损伤 责任护士报告病区护士长 24h内填写《压力性损伤报告单》 报告造口及慢性伤口护理小组和护理部 造口及慢性伤口护理小组成员或护理二线24h内现场查看，核实患者皮肤情况并在《压力性损伤报告单》上签名 压力性损伤风险评估报告流程 高危患者须进行压疮 压力性损伤风险评估 在患者入院2小时内必须完成初次评估 无/轻度风险者病情变化及时复评；中度风险者每3天评复评一次；高度风险者每天复评一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 压力性损伤风险评估报告流程 评估值达中度危险，要逐级上报：中度风险报告护理组长；高度风险上报护士长。达预期压力性损伤要求，上报造口及慢性伤口护理小组并备案。 备注： 1.压力性损伤风险评估单（Braden）：得分15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；＜9分提示极度危险 2. 高危患者是指：对存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念、手术时间超3小时者。 6、渗液与敷料的关系 压力性损伤书写规范 干燥 没有可见的湿润 湿润 第一层敷料少量渗液 潮湿 第一层敷料大量渗液 饱和/湿透 第一层敷料湿透至外层敷料，周围皮肤可能浸渍 漏出 第一、二层敷料浸透并溢出渗液，溢出至衣服 7、气味（使用Baker和Haing工具） 压力性损伤书写规范 重度 进入房间在敷料未移除的情况下就能闻到气味 中度 进入房间在敷料移除后才能闻到气味 轻度 在移除敷料时靠近病人会闻到气味 无 靠近病人进行敷料更换时也闻不到气味 1、原则：由上到下，由左到右，由重到轻； 2、部位：常发生在骨隆突处、以骶尾部、足跟部最常见； 3、分期：1期，2期，3期，4期，不可分期，深部组织损 伤期 4、大小： 长：与身体纵轴平行，确定最长的长度； 宽：与身体纵轴垂直，确定最长的宽； 深度：以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度 表示方法：长cmX宽cmX深cm 5、基底： 严格按照25%与75%，50%与50%， 100%等 比例进行描述，基底颜色：黄色、红色、黑色等。 压力性损伤书写规范 8、周围皮肤（即伤口边缘4cm范围内的皮肤）：有无水肿、浸渍、红斑、硬结、脱屑等。 9、伤口边缘：注意边缘有无增生，内卷，与伤口基底是否紧密黏附。 压力性损伤书写规范 一个患者有多个压力性损伤，①骶尾部有一2期压力性损伤2cm×7cm表皮破损，基底为100%红色，少量血性渗液，湿润，无气味；②右臀部有一不可分期压力性损伤3cm×6cm，基底为100%黑色焦痂，25%红色肉芽组织，少量褐色渗液，湿润，无气味。伤口周围皮肤水肿。③右坐骨结节有一2期压力性损伤1cm×1cm表皮破损，基底为75%红色，25%粉红色，无渗液。伤口边缘见上皮爬行。 举例