老年肺部感染讲解.ppt

老年肺部感染的诊断 重症肺炎的定义： 意识障碍； 呼吸＞30次/分； PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗； 血压＜90/60mmHg； 胸片显示双肺或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%； 少尿：尿量每小时少于20ml或4小时少于80ml，或急性肾衰竭需要透析治疗； 并发脓毒性休克 治疗 PaO2/FiO2的意义 PaO2/FiO2氧合指数： 动脉血氧分压/吸入氧浓度 正常值：400～500 ＜300：急性肺损伤 ＜200：急性呼吸窘迫综合征 吸入氧浓度=21+4*吸入氧流量 返回 老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类 1.β内酰胺类抗生素 （抗菌活性部分：β内酰胺环，可被β内酰胺酶水解） 青霉素类：青霉素（革兰氏阳性）；阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦（广谱） 头孢类： 一代头孢：头孢拉定，头孢唑啉，头孢氨苄（G+） 二代头孢：头孢呋辛，头孢克洛（G-，G+） 三代头孢：头孢曲松，头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮（G-） 四代头孢：头孢吡肟（G-，G+） 老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类 2.其他β-内酰胺类： 头孢西丁（G-） ，头孢美唑（广谱），氨曲南（G-） 3.碳氢酶烯类： 亚胺培南，美罗培南，厄他培南（广谱） 4.喹诺酮类： 环丙沙星，左氧氟沙星（第三代，G-，G+弱） ，莫西沙星（第四代，广谱） 老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类 5.大环内酯类： 红霉素，罗红霉素，阿奇霉素（G+，支原体，衣原体） 6.林可霉素及克林霉素： 厌氧菌，G+ 7.磺胺类： 复方新诺明（G+，G-) 8.氨基糖苷类： 阿米卡星，妥布霉素，依替米星，奈替米星（G-） 老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类 G+： 青霉素G，一代头孢，二代头孢，大环内酯类，林可霉素、克林霉素，磺胺，万古霉素，利奈唑胺 G-： 二代头孢、三代头孢、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、氨曲南 广谱： 碳氢酶烯类、四代头孢、四代喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦 老年肺部感染的治疗 一、基础治疗 1.护理：加强口腔护理；降温；休息；翻身拍背 2.营养支持：多饮水；高蛋白、高热量、易消化食物，不能进食者给予鼻饲，肠外营养；进食时及餐后30分钟坐位或半卧位，避免反流及呛咳。 3.保持呼吸道通畅：定期翻身拍背，鼓励咳嗽及排痰；解痉祛痰，雾化吸入，器械吸痰。 4.吸氧：保持PaO2＞60mmHg或氧饱和度＞90%。 5.合并症及并发症的治疗：心衰；应激性溃疡；呼吸衰竭；血糖、血压、水电解质平衡。 二、抗感染治疗-社区获得性肺炎（CAP） 致病菌 选用抗生素 门诊 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌，需氧G-杆菌 二代头孢，β内酰胺类/酶抑制剂，可联合大环内酯类及喹诺酮类 住院 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌，需氧G-杆菌，合并厌氧菌，衣原体，病毒 二代头孢或联用大环内酯类； 三代头孢或联用大环内酯类； 喹诺酮类； 青霉素或一代头孢+喹诺酮或氨基糖苷类 ICU 肺炎链球菌，需氧G-杆菌，嗜肺军团菌，支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌 三代头孢联用大环内酯类； 广谱青霉素/酶抑制剂或头孢菌素，或联用大环内酯类 碳氢酶烯类 青霉素过敏者选用喹诺酮类联合氨基糖苷类 二、抗感染治疗-院内感染的治疗 铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，耐甲氧西林金葡菌，鲍氏不动杆菌 轻症，早发性 三代头孢， 广谱青霉素/酶抑制剂， 头孢菌素/酶抑制剂， 新喹诺酮类 晚发性，重症，复杂情况，应覆盖假单胞菌 广谱青霉素/酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦），头孢他啶，头孢吡肟，碳氢酶烯类（泰能，美罗培南） +喹诺酮类，氨基糖苷类 利奈唑胺，万古霉素 二、抗感染治疗-院内感染的治疗 原则： 个体化，取决于不同病原体、严重程度、危险因素、基础疾病以及治疗效果。 疗程： 轻症：7～10日 重症，特殊病原菌（铜绿假单胞菌，鲍氏不动杆菌，MRSA）：14～21日 必要时联用抗真菌药物。 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（利奈唑胺，万古霉素） 二、抗感染治疗过程中的注意事项 1.细菌耐药性：尤其是老年患者，主要表现为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌。 2.产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的细菌：多由第三代头孢菌素诱导产生，治疗需选用含酶抑制剂的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。 3.头孢菌素酶：所有革兰氏阴性杆菌都能产生，尤其是肠杆菌，枸橼酸杆菌，沙雷菌，铜绿假单胞菌等。治疗选用四代头孢及碳氢酶烯类抗生素，不能选用含酶抑制剂药物。 4.耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：老年患者，尤其是监护病房，对所有青霉素类、头孢菌素类、碳氢酶烯类及含酶抑制剂