创伤性休克救治分解.ppt

* * DCS的理论基础和临床意义 创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。 DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。 * * 简化急诊手术极大地减少了“致死三联征 (lethal triad)”的发生。①创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；②麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。 省卫生应急基础和专业技能培训班 * * 控制术后感染为DCS第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待24~48 小时后再处理；对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍（即腹腔间隙综合征）可采用补片等修复材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、体液丢失。 * * （二）休克早期液体复苏新理念 液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。 严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏（aggressive/normotensive resuscitation）或即刻复苏(immediate resuscitation)。 * * 近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念： ⑴限制性（低压性）液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation） ⑵延迟性液体复苏 (delayed fluid resuscitation) ⑶低温复苏 (hypothermic resuscitation) * * 胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急诊创伤急救的主要对象。 对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，造成血栓易位。 动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。 1.正压复苏与低压复苏? * * 问题和建议 低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。 复苏原则：以临界灌注压为参考，缓慢输液（避免较高血压） 以维持重要器官的基本血液灌注。 复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约80~90mmHg）和恢复意识。 ①无颅脑损伤：收缩压≤90mmHg； ②有颅脑损伤：收缩压≥100mmHg。 * * 2. 即刻复苏与延迟复苏 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压（即刻积极/正压复苏）。 然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。 * * 现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在确定性止血完成后再进行大量复苏。 问题：延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究。 省卫生应急基础和专业技能培训班 * * 3. 低温复苏与常温复苏 失血和休克是创伤早期死亡的主要原因。为挽救复苏前已接近死亡边缘的这部分患者，Safar复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成心脏停搏和复苏后多器官功能损害。 动物实验显示，在休克复苏时通过体表冷却的方法达到轻度低温(35℃)，可提高动物的存活时间和72小时存活率，减轻血和肝组织中抗氧化物质减少的程度。 * * “假死”治疗方法：即在心脏停跳后尽快（2~5 分钟）给予4℃液体，迅速使脑部温度降到10℃左右，1.5~2小时后进行心肺脑复苏仍可使动物存活，且神经系统无明显损害。采用低温复苏的“假死”治疗方法可使救治的“黄金时间”延长2~3倍，为某些认为已不可救治的大出血患者赢得更多的时间以完成确