药物性肝损害-指南工作组成员单位情况登记表.doc

指南工作组成员单位情况登记表 填表人: 联系方式: 工作组名称 药物性肝损害 指南工作组 项目编号 SATCM-2015-BZ146 单位名称 单位等级 （一）单位在项目所属专业领域工作基础与条件 1.重点学科建设情况（无重点学科可不填） 基本情况: 学科级别:□国家级 □国家局 □省级 □其他; 学科名称: 。 具体情况: 2.重点专科专病建设情况（无重点专科专病可不填） 基本情况: 专科专病级别: □国家局 □省级 □其他; 专科专病名称: 。 具体情况: 3.国家中医临床研究基地（不是国家中医临床研究基地可不填） 基本情况: 基地名称: 。 具体情况: 4.国家中医药管理局重点研究室（不是国家中医药管理局重点研究室可不填） 基本情况: 研究室名称: 。 具体情况: 5.国家中医药管理局中医药标准研究推广基地试点单位（不是国家中医药管理局中医药标准研究推广基地试点单位可不填） 基本情况: 标准化培训人数: ；推广标准数： ；制修订标准数： ； 具体情况: （二）与指南制修订相关科研工作基础、标准化工作基础、研究技术团队情况 1.承担与本项目相关的科研课题情况 基本情况: 国家级项目 项；国家局级项目 项；省级项目 项；其他 项。 具体情况: 2.参加过本项目病种指南起草制定工作情况（没有参加可不填） 3.参加本项目病种相关诊疗方案、临床路径制定情况（没有参加不填） （三）项目承担单位简介 （四）项目承担照片（医院正面照，需包括医院名称） （五）项目承担单位意见 （单位公章） 2015年 月 日 1