科室相关疾病护理常规重点分析.doc

整形骨二科 疾病护理常规 河北省人民医院 护 理 部 目录 1．急性心肌梗死护理常规 3 2．心力衰竭护理常规 7 3．高血压护理常规 11 4．糖尿病护理常规 14 5．危重病人的护理常规 16 6．糖尿病足的护理 18 7．脑梗死的护理常规 20 8．胸腔闭式引流护理常规 23 急性心肌梗死护理常规 SSZXWK/GEKBQ-HLCG-200910045-201208-02 【定义】 心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。本病患者男性多于女性，男∶女之比为2∶1～5∶1。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较高，北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等。 　 【观察要点】 1．先兆：50%～81.2%的患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。 2．症状 　　（1）疼痛：是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分患者疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死患者可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。 　（2）全身症状：发热，体温可升高至38℃左右，持续约1周。伴心动过速或过缓。 　（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。 　（4）心律失常：见于75%～95%的患者多发生在起病1～2周内，尤以24h内最多见。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。 　（5）休克：主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。 　（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%～48%。 3．心脏浊音界可正常或轻至中度增大，心率可增快也可减慢，心律不齐；心尖部第1心音减弱，可闻第4心音奔马律，部分患者在心前区可闻收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，亦有部分患者在起病2～3d出现心包摩擦音。可有各种心律失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。 【护理措施】 1．休息：谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。第1～34～6 2．吸氧：供给足够的氧气，1～3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2～4L/min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。 3．饮食：因患者心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故宜进低脂，低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。 4．心理护理：疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的患者对本病的认识不足，过早活动，不能配合治疗，以至发生意外，所以要耐心、细致进行心理护理，安慰患者，加强床旁巡视，让患者放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。 5．止痛：遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解患者疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。 6．病情观察：密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告患者对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。 7．心电监护：严密观察患者的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性早搏、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好急救药品及仪器。 8．保持大便通畅：发病后1周内，常因患者不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉，蜂蜜润肠，食用粗纤维饮食，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。 9．溶栓患者的护理：要仔细检查患者皮肤，黏膜和插管部位等有无出血。注意呕吐物和排泄物的颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。 　 【应急措施】 　　1．持续疼痛：使患者保持安静，尽快解除疼痛，可选用哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注射1次，以后每4～6h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用罂粟碱30～60mg肌肉注射或入壶。 　　2．严重心律失常：备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速