一例重症肺炎患者的病例讨论解析.ppt

一例重症肺炎患者的病历讨论  患者基本信息 患者：男、24岁，66kg，167cm， 体重指数：23.67 职业：建筑工人 主诉：发热、咳嗽、咳痰9天 入院时间：2015-08-11 出院时间：2015-08-19（共9天） 病史摘要 现病史 9天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，发热无明显规律性，伴有咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量不多，不易咳出，伴有气促、乏力、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗，无皮疹、关节疼痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无腹泻呕吐，无尿频、尿痛，到花山医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠 1.5g qd ivgtt+克林霉素片 0.3g po tid抗感染、布洛芬 0.2g po退热治疗，肺力咳合剂止咳治疗效果欠佳，仍有发热。 5天前入花都区人民医院就诊，诊断为“肺部感染”，查血气：pO2 72.40mmHg；ESR 45mm/h；PCT 0.37ng/L；肝功：ALT 157.0U/L，AST 141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见，胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-08-10复查血常规：WBC 7.57×10^9/L、E% 60.6%；ESR 101mm/h；生化 ALT 222.9U/L；予“美洛西林舒巴坦钠+环丙沙星抗感染、奥司他韦抗病毒”等治疗，患者热退，但仍有咳嗽、气促。现患者为进一步治疗入我科，门诊拟“重症肺炎”收治入院。 病史摘要 体格检查 T：37.8℃，R：107次/分，P：25次/分，BP：125/78mmHg 发育正常，营养良好，体型正常，步态正常，自主体位，表情自如，神志清楚，对答流利。口唇无发绀，口腔粘膜完整，无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大、脓点，伸舌居中，咽后壁可见鲜红色鼻出血双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及较多湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。余检查未见异常。 病史摘要 辅助检查： 2015-8-7 花都区人民医院：查血气：pO2 72.40mmHg；ESR 45mm/h；PCT 0.37ng/L；肝功：ALT 157.0U/L，AST 141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见；胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀； 2015-8-10花都区人民医院：血常规：WBC 7.57×10^9/L、E% 60.6%；ESR 101mm/h；生化 ALT 222.9U/L 2015-8-11本院:查血气：pO2 8.01 kPa；ESR107 mm/h；PCT 0.17ng/L；急诊肝功：ALT152 U/L，AST 54U/L，ALP137 U/L，LDH 257U/L；血常规：WBC 10.77×10^9/L、PLT503×10^9/L 、E %81.4 血氧饱和度：98% 病史摘要 既往病史 否认高血压、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾脏疾病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。否认食物药物过敏史。 个人史 原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，吸烟约4年，平均10支/日，已戒烟约1年，无饮酒嗜好，否认性病冶游史。 入院诊断 重症肺炎 脂肪肝 初始药物治疗方案 用药监护：1、该患者为男性青壮年，平素体健，肾功正常，肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，避免选用肝毒性大的药物，同时应持续监护患者的肝功能，对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。患者白蛋白轻度偏低，注意有无使用蛋白结合率高的药物，对这类药物应注意调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果，完善病原学检查。 治疗经过2015-08-11 （D1） 患者情况：见现病史 检查：血常规：WBC 10.77×109/L↑；NEUT% 81.2%↑；PLT 503×109/L↑ 血气分析：pH 7.422；FiO2 21%；cH+ 37.8nmol/L；PaCO2 4.66kpa；PaO210.30kpa↓(约为77mmHg）； AG 5.7 mmol/L↓;BE -1.4 mmol/L；BB -1.0mmol/L；AB 22.4mmol/L；SB 23.6mmol/L。 急诊心功：CK 157U/L；LDH 257U/L↑；CK-MB 3U/L。 急诊肝功：TP 71.9g/L；ALB 39.7g/L↓；GLB 32.2g/L；ALT 152U/L↑；AST 54U/L↑；GGT 1