实习生护理文书书写摘要.ppt

提 醒 医务科规定：出现病情变化及时记录，医护都无记录各承担50%的责任，如医生有写记录，护士无记录的由护士承担100%责任。如护士有记录，医生无写记录的由医生承担100%责任。 总 结 护理文书的重要意义： （一）在法律效应 （二）提高护士的临床护理专业水平 （三）促进护理文书质量的持续改进 谢谢聆听 * 体温单下栏内容的填写 大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“＊”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录方法： 灌肠后排便1次，记录为： 。 灌肠后无大便，记录为： 。 灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为 。 清洁灌肠后大便多次，记录为： 。 1/E 0/E 12/E ＊/E 体温单下栏内容的填写 血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。 其他：根据医嘱或病情需要可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。 住院周数：用阿拉伯数字填写。 体温单下栏的各项记录 五、首次护理记录书写 首次护理记录单书写 护理评估: 1、过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏原。 2、食欲：如有呕吐，在其它后注明喷射、非喷射。 3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠样咳。 首次护理记录书写 语言表达判断 1）清楚：5岁以上发音清晰. 2）口吃：3-4岁的小儿口语词汇增多，但常常发音不准或句法不妥，愈是急于纠正愈容易出现口吃。 3）隐语：1-2岁的小儿很想用语言表达自已的需求，但由于词汇有限，常常说出一些成人听不懂的话语。 4）未能语言（其它）：0-1岁不会发音。 意识的判断 1）意识清醒： 2）嗜睡： 3) 昏睡： 患者认识自己及周围环境并与周围 环境保持正常反应。 呼之能回应，刺激能唤醒，醒后能正确 回答问题，反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。 比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 意识的判断 4）浅昏迷： 5）深昏迷： 无意识，无自主活动，对光、声刺激物反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢体退缩。 对外界刺激无反射，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 六、护理记录书写（护理记录单） 护理记录单 （一）护理记录单的书写要求 1、记录对象：一、二、三级护理患者。 2、记录内容包括：姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。 3、记录频次：每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 （二）、护理记录单上留置针记录 在留置针相应格记录穿刺位置：如左手、头部等在相应一行记录部位，若无特殊情况均以“正常”表示留置针情况正常。更换留置针时，相应时间记录留置针位置。出现异常情况时，则在该列简要注明异常情况，如堵塞、脱落、肿胀、出血等，并在同行特殊记录处，记录处理措施，如“拔针、硫酸镁湿敷”等。 护理记录单的书写 护理记录（监护记录单） （三）、监护记录单的书写要求 1、记录对象：病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。 2、记录内容包括：姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟。 3、记录频次：原则上随病情变化及时记录。日间至少1h记录1次。 监护记录单 监护记录单填写要求 1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。“体温、脉搏、呼吸、血压、血氧“栏只需记录具体数值。 2、“入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄液的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，应班班记录，夜班总结24h总量。总结出入量在数字下画红色双横线后记录在对应的出入量栏内。 监护记录单 护士填写术前准备单 手术安全核查单 手术器械敷料登记表 手术清点记录单的书写要