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违章指挥的后果.pdf
案例分析 .c乞工妥全与砾谠 2014年第27期
(2) 系统 内进 入 了空气 (2)安全责任不到位 ,车间管理 具人 员和丁人仔存侥幸
醇化工段在对生产系统进行试压过程 中,发现醇化釜 C 心理 ,开车人员违章指挥 、违 章作业。
底阀③上端的法兰密封漏气 ,维修工在卸下法兰连接螺栓之 (3)春节后开工复产 的安全教育培训未到位 。
后 ,由于重力作用 ,底阀③及阀 F管道下坠,两片法兰之间
三、事故教训及防范措施
产生了3cm 的空隙 ,使系统与火气连通 ,维修工更换法兰垫
片用时约 4O~50min,导致空气进入 了醇化釜 C、缓冲罐 。 (1)严格落实企业节后开工复产安全措施 。存恢复,
(3)存在 引爆 乙炔、氨 、空气 易燃 易爆混合 气体 的能量 之前 ,必须周密制定复工方案和安全措施 ,应对 工艺糸统 、
当醇化釜 C检修完毕后 ,快速开启 由醇化釜 (:向缓冲罐 全部设备设施进行全面 、细致 的检查、检测和维护保养 ,l刀
输送乙炔、氯混合气体 的阀门时 ,由于时间很短,是一个近 实做好各项准备工作。满足开车条件后{安制定的开车方案进
似绝热压缩过程 ,产生 了引爆达到爆炸极限的乙炔、氯 、空 行开车 。
气混合气体 的能量 。因此 ,绝热压缩是本起事故激发能源 的 (2)严格落实复产安全教育。复产便工企业开T复 前,
可能性很大 ;但也不排 除这一过程有其他 的激发能源如静 电, 必须对全体职工进行岗前思想教育和 岗位技能培训,克服麻
机械摩擦等。 痹大意 、侥幸思想,杜绝违章指挥 、违章作业 ,提高每一个
综上所述 ,造成这次爆炸 火灾事故的直接原因是:在更 职工的安全防范意识和 自我保护能力。
换醇化釜 C底阀上端法兰垫片过程 中,空气 由醇化釜 c进人 (3)在开工复产过程 中,如有设 备设施需夏检修 ,必须
了系统 ,更换法兰垫片后未按检修安全要求用氮气对系统进 制定检修计划 ,进行风险预测 ,落实安全措施 , 确负责人,
行置换,系统内形成达到爆炸极限的乙炔 、氨、空气的混合 检修前要严格按票证管理规定办理好各类票证 ,做列 项俭
气体 。由于绝热压缩 ,也可能包括静 电,机械摩擦产生 了引 修一张票 ;检修过程必须有专人监护 ,检修完毕夏组织 j产 、
爆 已经达到爆炸极限的乙炔 、氨、空气混合气体 的能量 ,使 工艺 、安全 、设备人员搞好验收 ,验收合格经惰性气体置换
其在系统 内发生了化学爆炸 。 合格后才可交付生产使用 ;检 后 ,未 惰性气体置换合格
2.间接原 因 严禁导入易燃易爆物料试压开车。
(1)开车方案不完善 ,开牟方案 中的安全操作要点不 (4)在试压 、升压过程中,应逐步提 ,缓慢开启 门。
体 ,没有明确在开车过程 中设备、管道检修 ,以及检修后应 特别是操作高压系统的阀门时,必须缓慢开启,不能过快丌
采取的安全措施。 启相关闭阀门。口
违 章 指 挥 的 后 果
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