社团法人台湾长期照护专业协会信用卡缴费授权书.doc

社團法人台灣長期照護專業協會信用卡繳費授權書 ※本會之信用卡授權書每月僅處理一次，若款項急迫建議改用郵局劃撥，謝謝！ ＜入會/活動/捐款/出版品＞ 新會員入會費及常年會費　 個人1,700元 學生1,100元 團體6,000元 個人贊助1,500元團體贊助11,000元 永久個人會員14,900元 永久團體會員61,000元一次繳交三年個人會費3,920元一次繳交三年團體會費15,20元 □新會員入會費及常年會費(7/1以後) 個人1,100元 學生800元 團體3,500元 個人贊助1,000元 團體贊助,000元 □舊會員繳交常年會費 個人1,200元 學生600元 團體5,000元個人贊助1,000元 團體贊助10,000元 永久個人會員14,400元 永久團體會員60,000元 一次繳交三年個人會費3,420元 一次繳交三年團體會費14,250元 □報名費 元 研討會/課程名稱 學員姓名：　　　　　　 捐 款 元 其他(：甄審費) 項目名稱 數量 單價 金額小計 名稱 數量 單價 金額小計 合計金額（小寫）　　　　　　　　　　元 (金額未滿500元者,請加上手續費100元) 消費日期：　　　　年　　　　月　　　　日 總金額（大寫）：　　　　　　　　　　　元（持卡人請務必親自填寫） ＜個人資料＞ 姓名：　　　　　　　　　　會員　編號：　　　　　　　　　非會員 身分證字號：　　　　　　　　　　生日：民國　　　年　　　月　　　日 電話：宅（　　）　　　　　　公（　　）　　　　　　手機　　　　　　　　　 通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填寫日期：　　　　年　　　　月　　　　日 ＜信用卡資料＞： 發卡銀行： 信用卡別：VISA □MASTER □聯合信用卡 JCB 信用卡號：_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _ 信用卡背面末三碼_ _ _ 授權碼：　　　　　　　　　　　　　　（由本會填寫） 信用卡有效期限至　　　　年　　　　月止　　持卡人簽名：　　　　　　　　 （需與信用卡簽名一致） 收據抬頭：　　　　　　　　　　　　　　　統一編號：　　　　　　　　　　 1.持卡人同意依照信用卡約定，按所示之全部金額，付款予發卡銀行。 2.為確保您儘快接到收據，請務必清楚填寫信用卡等相關資料及親筆簽名。 3.填妥表格後，請傳真至(02)2556-4506，並請來電確認(02)2556-5880以利作業。 4.為避免遺失或遭盜用，您可將本授權書掛號郵寄至103台北市大同區承德路46號3樓之3 5.也歡迎您利用郵政劃撥匯款，帳號帳戶:社團法人台灣長期照護專業協會（請寫全名） 傳真後請來電確認 02-2556-5880