TIPS的技术要点及最新进展(改).ppt

TIPS的发展历史 1967年，Hanafee介绍了一种以颈静脉为入路在肝静脉内穿刺达到胆管系统的新方法 两年后Rosch在使用这种新方法行胆管造影时，误穿中门静脉，构思了分流 TIPS的发展历史 TIPS作为控制门脉高压的重要技术真正应用于临床始于上世纪80年代 我们今天的操作规程基本缘自于自膨式支架的应用所建立起来的操作流程 TIPS的技术要点 TIPS的原理 肝硬化病人血流动力学变化 硬化肝脏的血管阻力增加——门静脉灌注量减少 同时肝脏自身的内在调节——总肝灌注相对稳定 肝动脉缓冲效应机制调节——肝动脉灌注量增加 肝动脉灌注不能完全代偿——总肝血流灌注下降 TIPS术对血液循环的影响 TIPS对腹水影响 TIPS对腹水影响 TIPS术可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数。由于TIPS术对患者生存率的影响尚无定论，而且其更易增加肝性脑病的风险，所以TIPS术目前仅用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者 TIPS对肝性胸腔积液的影响 肝硬化腹水的患者只要出现胸腔和腹腔直接相通就会引起肝性胸腔积液 确切的病因及病理生理尚不十分清楚 TIPS对肝性胸腔积液的影响 难治性肝性胸腔积液 TIPS术在控制肝性胸腔积液或减少胸腔穿刺次数方面效果显著 难治性肝性胸腔积液 总体而言，TIPS术控制肝性胸腔积液是有效的，是治疗肝性胸腔积液的一项重要手段。 TIPS术的并发症 TIPS术操作本身 肝脏的基础病变 分流通道的功能 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt  Andreas Ochs Department of Internal Medicine, Evangelisches Diakonie Krankenhaus, Teaching Hospital of the Medical Faculty, University of Freiburg, Freiburg, Germany 并发症—操作相关 TIPS术的操作相关病死率维持在一个较低的水平（1%~1.2%） TIPS术的成功率应大于95%（包括同时建立分流和门静脉压力梯度降至12mmHg）且临床成功率应大于90%（门脉高压并发症得到控制或缓解） 并发症—感染 TIPS术并不增加全身感染的风险 当有全身败血症的临床表现，在排除败血症的其它感染因素后，应该考虑到TIPS术相关性感染可能。 并发症—感染 当TIPS支架内有血栓或赘生物时，可能会发生一种名叫“endotipsitis”的罕见感染，主要表现为发热、肝脏肿大及血培养阳性，延长抗生素的使用时间多可使感染好转。 并发症—感染 常规术前及术后48小时内使用第三代头孢菌素可以预防感染并发症。 并发症—肝功能 转氨酶和胆红素升高—术后3月内恢复正常 黄疸或贫血—术后3~4周内恢复正常 并发症—肝性脑病 术后肝性脑病的风险增加 TIPS术后总的肝性脑病发生率为34% 内镜下治疗后其发生率约为19% 大约有1/8的病人在TIPS术后会新发肝性脑病或使原有的肝性脑病加重 并发症—肝性脑病 确切的病理生理机制不清楚 颅内血流动力学变化引起的颅内压？ 血氨增加有关？ 治疗措施 调整TIPS分流通道（使用滤器或弹簧圈）的难治性肝性脑病病人约占总TIPS术病人的5%6。 重新植入小口径支架以减少分流。 治疗措施 关于分流通道调整的效率的资料较为缺乏，少部分病例报道称约43~100%的肝性脑病病人可以获得全部或部分缓解 治疗措施 Dhiraj等人的一项含35例患者的研究显示，难治性肝性脑病经过分流通道调整后，总的反应率为60% 治疗措施 TIPS术后调整分流道对于那些不适合肝移植的病人或许有用。由于调整分流通道（缩小分流通道）的并发症少，因此与闭塞分流通道相比较，要优先考虑分流通道的调整。 预防措施 TIPS术前排除有肝性脑病病史的病人可以降低TIPS术后肝性脑病的发病率，但在临床实践中要做到这一点却有一定的难度。 因为TIPS术常用于内镜下治疗失败的病人，而再出血容易导致此类病人发生肝性脑病且缺乏更好的治疗方案。。 预防措施 PPG12mmHg会增加肝性脑病的风险45，但对于那些PPG12mmHg的出血病人，既要控制出血，又要防止肝性脑病，将PPG降低到什么程度最合适？面对这样一个两难的选择，需要确定一个PPG的理想标准或是个体化标准尚需进一步的探索。 预防措施 预防性使用抗生素或不可吸收双糖类药物不能更有效地预防TIPS术后的肝性脑病 并发症—分流失效 定义:分流失效，即分流通道的狭窄或闭塞，是TIPS术的另外一个主要局限。TIPS术后1年，约50%的分流通道将出现分流失效 并发症—分流失效 诊断标准： 目前没有统一的诊断标准 通常以狭窄度超过50％作为参考值 T