药疹的诊断、鉴别诊断与治疗.ppt

药疹的诊断、鉴别诊断与治疗 为什么要重视药疹的诊断与治疗？ 部分患者经常服用同一药物均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药物仍无药疹 老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年 别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复，特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中 加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热 药疹的定义 药疹系药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现，严重者可累及机体的各个系统 20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥 20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪 磺胺类由21.6％降为11.5％ 一．药疹的诊断原则 明确的用药史 潜伏期（1-3周或更长；数日或数小时） 发病突然，进展较快，伴有瘙痒或疼痛 发热和全身症状，少数伴脏器损害 皮疹呈多形性，多对称分布 停用致敏药物后皮疹逐渐消退 同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起 二．特殊类型药疹与重型药疹 1．急性泛发性发疹性脓疱病 服药后一、二天内发生，伴高热、烧灼感，瘙痒性红斑在数小时内泛发全身，继之脱屑 手、面部水肿，紫癜及虹膜样多形红斑损害 白细胞增多 低血钙、低白蛋白血症、肾功能不全 脓疱细菌培养阴性 角层下或表皮内海绵状嗜中性脓疱，乳头层水肿，血管周围嗜酸性粒细胞浸润，KC局灶性坏死 引起AGEP的药物 13%由汞单独引起 44%由β-内酰胺类药物引起 17%由大环内酯类药物引起 无报道由磺胺药引起 2．大疱性类天疱疮（BP） 类似于经典BP,但： 发病年轻 皮损较局限，以下肢为主，或呈多形红斑样损害，粘膜损害发生率高 组织学相似 抗基底膜抗体阴性 停服药物后皮疹完全消退 3．天疱疮 以落叶型天疱疮（PF）多见 服药后数月至数年发生 红斑、结痂、脱屑，水疱不多见 PF的亚型红斑型天疱疮，面部有蝶形红斑或皮脂丰富区域红斑 其它类型：疱疹样天疱疮，荨麻疹样天疱疮，寻常型天疱疮（PV），水疱和糜烂很轻 天疱疮抗体阳性 4．结节性红斑 位于胫前或其他部位的皮下痛性红斑结节。组织病理为间隔性脂膜炎 5．皮肤卟啉病 迟发性皮肤卟啉症（PCT）的特征为在光暴露部位的水疱、大疱和溃疡，皮肤脆性增加，色素沉着过度及硬皮病样斑块，手和指部的粟丘疹，多毛，甲分离。 尿液酸化后显示桔红色荧光；尿卟啉增加，粪中粪卟啉和原卟啉都增加。 6．光感性药疹 服药＋曝光 光毒性药疹 红斑水肿，随后色素沉着及脱屑；组织病理可见坏死的KC，少量LC浸润，UV-A、UV-B和可见光都会引起，但以UV-A为主 光变应性药疹 急性期类似荨麻疹、皮炎或苔藓样丘疹；慢性期脱屑及苔藓化伴瘙痒。组织病理表皮棘细胞层水肿，淋巴细胞浸润。即使不再服用光敏药物，再次曝露阳光仍可发生 易引起光敏的药物 NSAIDs 磺胺类 噻嗪类与磺酰脲利尿剂 奎宁和奎尼丁 四环素 乙胺碘呋酮?　　 7．血管炎 累及小血管。特点为： 可触及的紫癜 风团（?24h) 紫癜样斑块结节 出血性水疱 溃疡坏死 可累及关节、胃肠、肾脏、CNS、心及肝脏 病理为血管壁多形核白细胞浸润伴白细胞破碎，红细胞外渗，血管壁纤维蛋白样坏死。 8．注射维生素K引起的药疹 注射后1－2周，在注射部位出现 大多有肝脏疾病 瘙痒的红色斑块，损害位置深在，累及真皮和皮下组织，可有水疱形成 皮损最常累及上臂、髋和臀部 髋臀部斑块渐向腰、大腿发展，形成“枪套样” 严重病例湿疹样小丘疹可出现在其它部位 持续1－3周或更长，可自行复发 对纯维生素K皮内试验阳性 9．药物引起的皮肤色素沉着 发生部位：四肢（胫前）、面（额部）、口腔粘膜及光暴露部位 发生机理：少数是炎症后色素沉着，多数与致病药物在皮肤内沉积有关 引起药物：氯喹、羟氯喹、米诺环素、乙胺碘呋酮、氯苯酚嗪、氯丙嗪 10．Stevens-Johnson综合症（SJS）和中毒性表皮松解坏死（TEN） SJS 表皮剥离?10％ 初期为多形红斑 躯干和面部 多病因，50％药物有关 TEN 表皮剥离?30％ 初起弥漫性或麻疹样红斑 全身泛发 ?80％与用药显著相关 SJS与TEN的共同点 服药后1－3周起病，再次服药可在数小时或数天内发病 首发症状为发热、不适，3天内皮肤疼痛，烧灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适 松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜 皮损相互融合，数小时或数天散布全身 90％口腔及口周糜烂，25％有结膜炎 尼氏征阳性 贫血和淋巴细胞减少，全身症状重 11.高敏综合征(HSS)或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物性发