股骨粗隆间骨折.ppt

股骨粗隆间骨折 蓬莱市中医院 王鹏举 一、概况 随着世界人口老龄化的发展，再加上老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，股骨粗隆间骨折的发生率有逐年增长的趋势。骨质疏松严重的患者摔倒时更容易发生股骨粗隆间的骨折，与老年股骨颈骨折患者相比，平均年龄更高、伤前活动能力差、行走时辅助支撑依赖性相对较高 。 本病以往多采用保守治疗的方式，但是老年患者多伴有心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，而且长时间卧床容易引起肺炎、褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系感染、心脑血管疾病等并发症，甚至危及患者生命。据报道牵引治疗的病死率高达34.6%，股骨粗隆间骨折病人的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍。而手术治疗可以使患者早期功能锻炼，促进骨折愈合，减少并发症的发生，因此对于老年股骨粗隆间骨折的治疗应采取积极的态度，在患者全身条件允许的情况下，尽早手术治疗。 解剖及生物力学特点 从解剖上讲，股骨大小转子、转子间线和转子间嵴均有肌肉附着，血运丰富，且位于关节囊外，骨质多为松质骨，这样的解剖特点使股骨转子间骨折极少发生不愈合。 股骨粗隆间骨折的生物力学特点主要表现在骨折的几何形状与骨折稳定性的关系。股骨粗隆间骨折的内、后侧皮质起力学支撑的作用。 几何学表现 稳定性：近端和远端骨折块的内侧皮质接近完整，小转子无移位。 不稳定：①大转子骨折以及相邻的股骨后、外侧皮质粉碎；②股骨反转子骨折；③典型的四部骨折。 因此，修复小转子区内、后侧皮质的支撑作用是手术成功的关键。 诊断标准 1、外伤史 有不同程度外伤史。髋部活动功能丧失，主动、被动活动受限。 2、症状与体征 患髋明显疼痛，下肢不能站立、行走，髋部皮下可显现瘀斑，局部软组织肿胀，大粗隆处压痛明显，股骨纵轴叩击痛，下肢出现短缩、外旋、内收等畸形。 3、影像学检查 常规髋部正侧位X线片可清楚显示骨折部位、移位情况及骨折类型，是确诊的主要依据。CT检查有助于在横断面上了解骨折程度和移位情况，对骨折分型有一定帮助 骨折分型 股骨粗隆间骨折最常用的分型方式是Evans分类法与AO分型方法。 （1）根据粗隆间骨折稳定和不稳定分为以下两大类： 第一类：骨折线走行方向大致与粗隆间线平行的顺粗隆间骨折，分为4型： I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折; II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷，骨折近端呈内翻移位; IIIA型：小粗隆骨折变为游离骨片粗隆间骨折移位，内翻畸形; IIIB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块; IV型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎型骨折。 I Ⅰ型与II型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者，骨折移位和髋内翻畸形不显著，为稳定骨折，髋内翻畸形的发生率很低。II型中小粗隆上缘骨皮质压陷者，IIIA型、IIIB型、IV型骨折，多发生髋内翻畸形，不稳定，尤以IIIA型与IV型髋内翻的发生率最高，也最严重。 第二类：大粗隆下外向小粗隆内上走行的反粗隆间骨折。 其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定骨折，其余为不稳定骨折。 Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大、小粗隆是否受累及复位后后骨折是否稳定分为5型: 1型：骨折无移位，2骨折片段。 2型：骨折有移位，2骨折片段。 3型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 4型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨距骨折缺乏内侧支持。 5型：4骨折片段，缺乏内侧和外侧支持，为3型和4型的结合。 AO分型将股骨粗隆间骨折划分至股骨近端骨折 A1转子间简单骨折 Al.1沿转子间线骨折。 A1.2骨折线经大转子部。 Al.3骨折线经小转子下方。 A2股骨转子部粉碎骨折 A2.1有一内侧骨折块。 A2.2有数块内侧骨折块。 A2.3延伸至小转子下超过1cm。 A3股骨转子中部骨折 A3.1简单骨折，斜型。 A3.2简单骨折，横型。 A3.3粉碎骨折。 骨折固定及治疗策略 目前，股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种，髓外固定主要指钉板系统，包括DHS、动力髁螺钉、鹅头钉、角钢板等；髓内固定有Gamma钉、Ender钉、PFN等，其中以髓外固定的DHS和髓内固定的PFN最具有代表性。 DHS较适用于稳定性骨折；而PFN适用于严重粉碎的不稳定性骨折。 髋关节置换 关节置换的一般适应症 年龄>６５岁，重度骨质疏松， 病理性骨折； 粗隆间骨折内固定治疗失败，折端骨质吸收无法固定； 合并符合髋关节置换适应症的疾病。 几种内固定物的评价 目前对股骨转子间骨折较为成熟、常用的方法 ： 1、钉板系统：DHS（经典成熟的方法） 2、股骨近端髓内钉体系：伽马钉 近年来的前瞻、对照研究及meta分析表明，就术中、术后并发症，不