健康护理作业病例报告.docx

健康护理作业病例报告

一、病例摘要

1.患者基本信息

患者，男性，35岁，汉族，已婚，公司职员。于2021年10月15日因“突发性胸痛、呼吸困难”就诊于我市某三甲医院，经检查诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。患者有高血压病史5年，糖尿病病史3年，长期吸烟史，无药物过敏史。

2.主要症状及体征

患者就诊时，胸痛持续不能缓解，伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢厥冷，血压90/60mmHg，心率120次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心电图显示：V1V4导联ST段弓背上抬，T波倒置。

3.诊断与治疗

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。给予吸氧、心电监护、硝酸甘油静脉滴注、阿司匹林肠溶片口服等治疗。同时，针对患者高血压、糖尿病等基础疾病，给予相应药物治疗。患者病情逐渐稳定，胸痛症状缓解，血压、心率恢复正常。

4.护理措施

（1）严密观察病情变化，监测生命体征，及时发现并处理并发症。

（2）保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。

（3）建立静脉通道，遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物不良反应。

（4）指导患者合理饮食，低盐、低脂、糖尿病饮食，保持大便通畅。

（5）进行心理护理，缓解患者紧张、焦虑情绪，增强治疗信心。

（6）制定康复计划，指导患者进行适当活动，避免劳累。

二、护理分析

1.疾病特点

冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病与高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素密切相关。不稳定型心绞痛是冠心病的急性发作，病情危重，需及时救治。本例患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，治疗过程中需注意药物间的相互作用及不良反应。

2.护理重点

（1）严密观察病情变化，监测生命体征，及时发现并处理并发症。

（2）保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。

（3）建立静脉通道，遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物不良反应。

（4）指导患者合理饮食，低盐、低脂、糖尿病饮食，保持大便通畅。

（5）进行心理护理，缓解患者紧张、焦虑情绪，增强治疗信心。

（6）制定康复计划，指导患者进行适当活动，避免劳累。

三、护理体会

1.病情观察的重要性

在本例患者的护理过程中，护理人员严密观察病情变化，及时发现并处理并发症，为患者的康复提供了有力保障。护理人员应具备敏锐的观察力和判断力，掌握病情观察的方法和技巧，确保患者安全。

2.心理护理的必要性

不稳定型心绞痛患者病情危重，患者及家属易产生紧张、焦虑情绪。护理人员应关注患者心理变化，积极进行心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，加强与患者家属的沟通，取得家属的支持和配合。

3.康复护理的持续性

冠心病患者需长期服药，定期复查，进行康复训练。护理人员应制定详细的康复计划，指导患者进行适当活动，避免劳累。同时，加强健康教育，提高患者自我管理能力，降低疾病复发风险。

四、总结

本例患者因“突发性胸痛、呼吸困难”就诊，经检查诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。在治疗过程中，护理人员严密观察病情变化，给予吸氧、心电监护、药物治疗等护理措施，同时针对患者高血压、糖尿病等基础疾病，给予相应治疗。患者病情逐渐稳定，胸痛症状缓解，血压、心率恢复正常。通过本例患者的护理，我们认识到病情观察、心理护理、康复护理在冠心病患者治疗过程中的重要性，为今后类似病例的护理提供了宝贵经验。

重点关注的细节：病情观察

病情观察是护理过程中的重要环节，对于不稳定型心绞痛患者而言，准确的病情观察对于评估疾病进展、调整治疗方案和预防并发症具有至关重要的作用。以下是对于病情观察这一重点细节的详细补充和说明。

一、病情观察的内容

1.胸痛的观察

不稳定型心绞痛患者的胸痛症状是其主要临床表现，护理人员需要密切观察胸痛的性质、部位、放射范围、持续时间以及疼痛的程度。胸痛的加剧或缓解情况都是评估治疗效果和疾病进展的重要指标。

2.生命体征的监测

生命体征包括血压、心率、呼吸频率和体温。不稳定型心绞痛患者需要持续心电监护，以便及时发现心律失常。血压和心率的变化可以反映心脏的负荷情况和血液循环状态，是调整治疗方案的重要依据。

3.呼吸状况的评估

观察患者的呼吸频率、节律和深度，听诊双肺呼吸音，注意有无干湿性啰音或其他异常呼吸音。呼吸困难或呼吸急促可能是心功能不全的表现，需要及时处理。

4.面色和皮肤状况

观察患者的面色和皮肤颜色，评估有无苍白、发绀或出汗等异常。四肢的温度和湿度也可以反映循环状态。

5.辅助检查结果

定期监测心电图变化，评估ST段和T波的改变。定期检查心肌酶谱和肌钙蛋白，以评估心肌损伤的程度。这些检查结果对于诊断和治疗方案的调整具有重要意义。

二、病情观察的方法

1.直接观察

护理人员应通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等感官直接观察患者的症状和体征，如胸痛的表现、呼吸状况、面色和皮肤状况等。

2.询问病史

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