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门诊医院感染管理质量考核标准(分值：100分)
科室：
质控日期：
质控人：
总得分：
质控项目
项目内容
分值
质控方式
扣分标准
扣分
组织管理
与制度
1、建立健全本科室特点的医院感染管理管理制度，预防和控制措施及流程，并组织实施。根据新颁布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程。
2、每季度由科主任或护士长主持召开本科室医院感染管理小组会议，会议内容充实，记录完整，有参加会议成员签名。
3、科室有健全的医院感染监控小组并履行职责。小组成员更换时及时通知感染管理科，并做好工作交接。
4、根据科室医院感染管理考核标准，院感监控小组成员组织每周自查至少1次，并留有原始检查记录，对存在的问题有分析、整改，做到持续改进，有成效。
5、科室每月组织院感知识培训至少一次，每次总时长不少于40分钟(可灵活执行，利用早交班等时间分次培训),医务人员参加医院感染知识培训率90%,并留有培训课件。相关医院感染知识知晓率达100%。
6、积极参加感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作。接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
7、科室应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
20分
1、现场查看资料
与落实情况
2、核实小组成
员，提问工作职
责。
3、现场提问相关
知识
缺一项或一项不符合要求扣1分
环境管理
1、布局合理、标识醒目；洁、污分区明确。
2、急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。
3、应设有利于隔离的房间；发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治，隔离诊室及时消毒。
4、建立环境清洁消毒管理制度，有具体的落实措施，按要求开展清洁消毒工作，各室环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。
5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录。
6、空调通风口保持清洁。
10分
1、现场查看环
境、布局和管理
记录。
2、查看预检分诊
情况
1、无相关制度扣3分。
2、一项不符合要求扣1分
诊室、治疗室、换药室
1、布局合理、分区明确、标识清楚，环境清洁、消毒符合规定。
2、无菌物品存放、有效期、使用符合规定；一次性物品不得重复使用，非一次性医疗用品的清洗、消毒、灭菌、存放、使用规范。无菌物品与清洁物品，一次性物品与非一次性物品应分层、分区摆放，标识清楚。
3、无菌操作符合规定。
4、有流动水洗手设施及干手设施。
5、医疗区域无工作人员生活用品。
6、治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，车上应配有速干手消毒剂。
20分
1、查看分区、标
识、无菌物品及
消毒液的使用及
用后处理情况
2、查看一次性医
疗用品存放、使
用情况现场查看
一项不符合要求扣1分
卫生学与
消毒相关
监测
1、按计划开展空气、物体表面和医护人员手的细菌总数监测，结果符合要求。
2、使用中消毒剂染菌量监测每季一次，结果符合标准要求。
3、使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；浓度监测应遵循产品说明书；连续使用消毒剂每日使用前应进行有效浓度监测；使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
4、紫外线灯管强度监测至少每半年一次，符合标准；使用记录规范，灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整。
5、监测结果记录单保存完整。监测结果不符合要求应及时查找原因，并改进。
10分
现场检测并查看
各项检测记录
一项不符合要求扣1分
消毒隔离
1、严格执行消毒隔离制度。
2、无菌操作符合规定；注射、换药等操作严格遵守无菌操作原则。
3、做好病人的预检分诊，对可疑或确诊传染病人及时进行隔离、转诊。对传染病人及用物按
传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
4、门诊诊室每天开诊前、后进行消毒处理，有记录。诊疗椅、治疗台每一病人治疗前进行擦
拭消毒或使用一次性椅套，每周对环境进行一次终末消毒。
5、消毒隔离措施到位，常用诊疗器械和物品的消毒、灭菌、管理符合要求，消毒物品有记录。
6、消毒液按规范使用，科室配置的消毒液应有配制时间、浓度、标识清楚，监测、登记完整。
7、速干手消毒剂注明开瓶日期，遵循产品说明效期内使用。碘酒、酒精等消毒液要注明开启
时间，启封后使用时间不超过7天或遵循产品说明。
8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，开启后不超过2小时使用。
9、启封抽吸的各种溶媒、灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超过24小时。
10、一次性医疗用品一人一用一更换，不得重复使用。存放符合要求。
11、可重复使用医疗用品一人一用一消毒/灭菌，用后放入专用器械回收箱内，加
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