医保监管违规负面清单.docx

医保监管违规负面清单

(一)虚构医药服务：

以骗取医保基金为目的，将未施行的诊疗项目(检查、检验、治疗等)、药品和耗材记入医疗保障基金结算。

1、收取某耗材、药品、诊疗项目费用，病人实际未使用或实际使用数量少于收费数量。

2、无相关医用仪器、设备设施或设施设备已损坏或无相关检查功能，收取相应诊疗项目的费用。如无精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件费用；简易血气分析仪无“血清碳酸氢盐测定”和“血红蛋白测定”功能而收取相应费用。

3、有相关医用仪器、设备设施，未对病人实施该项目，收取相应诊疗项目的费用。如护理常规测血压收取动态血压监测费用；未使用精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件及电脑加收费用。

4、单次住院项目(小时计费)累计用量时间大于医嘱或住院时间。如吸氧时间大于医嘱时间；心电监测、血氧饱和度时间大于医嘱时间；护理费用涉及天数大于住院天数。

5、有检查、检验、诊疗相关的医用仪器设备设施，但检查、检验、治疗的人次、频次、时长超过卫生行业技术规范、医疗设备说明书、检查检验试剂说明书等规定的最大标准或最大工作量、使用量等。如临床检验试剂进货量不能支持报告量；精神科的治疗、检查等仪器计费量大于实际使用量。

6、其他虚记费用情形，未做检查、检验、治疗，而出结果报告并进行记费。如对未开展精神科监护的精神科病人违规收取精神科监护费用；未开展呼吸机辅助呼吸服务项目，收取呼吸机辅助呼吸费用；三、二级病房按一级病房收费；无达标层流洁净病房收取“层流洁净病房床位费”;同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查(根据临床实际)等。

(二)提供、伪造虚假票据及文书

7、伪造病历。医疗机构及医务人员利用参保人员身份，伪造或者编造病情证明、病程记录、医嘱、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关资料，造成医保基金损失的行为。

8、提供虚假药械耗材购买或赠送的票据。

9、提供虚假药械耗材随货同行单及条形码。

10、虚开医疗费用票据。

(三)隐瞒及捏造病情：

医患勾结采用虚构病因、夸大病情、捏造病史等手段，造成医保基金损失的行为。

11、协助外伤病人隐瞒受伤经过，捏造病情，将医保不予支付的医疗费用纳入医保报销。

12、协助病人将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销。

13、夸大或虚增病情(如体检式入院、套餐式检查、提升诊断),增加医疗费用，造成医保基金损失。

(四)截留药品：

通过不配药、少配药获得多余药品，并留做他用或再次进入流通领域，以达到骗取医保基金及损害参保人

利益。

14、虚增病种，开具药品，实际未调配或未使用。

15、扩大病情，加大处方量，实际少调配或少使用。

16、未遵循医嘱配药，少配药或不配药。

(五)分解收费：

违反统筹地区医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费(项目A包含项目B、C、D...,该收取A的费用，但收取B+C+D的费用，且该费用合计大于A)。

17、全血细胞计数+3、5分类检测，医疗机构不收取全血细胞计数+3、5分类检测费用，分解收取红细胞(RBC)计数等子项目费用，且合计费用大于全血细胞计数+3、5分类检测费用单项费用。

18、麻醉中监测，分解收取心电监测、血氧饱和度监测、无创血压监测等。

19、骨折手术时，分解收取骨折橇拨复位术、骨折经皮钳夹复位术等。

20、拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等。

21、断指再植术，分解收取屈伸指肌腱吻合术、血管吻合术、神经吻合术等。

22、经鼻内镜鼻窦手术，分解收取中、下鼻甲切除术等，或按照双侧器官同时实行的手术，在按相应单侧手术收费基础上加收X%。

23、肺癌根治术，分解收取淋巴清扫术、肿瘤切除术、胸膜粘连烙断术等。

24、食管裂孔疝修补术，分解收取经腹、经胸各类修补术及抗返流手术等。

25、食管癌根治术，分解收取食管横断吻合术、胃代食管再造术等。

26、胸腺切除术，分解收取胸腺肿瘤切除、胸腺扩大切除术等。

27、颅内血肿清除术，分解收取单纯硬膜外、硬膜下、脑内血肿清除术等。

28、开颅颅内减压术，分解收取大脑颞极、额极、枕极切除、颞肌下减压术等。

29、脑脊液漏修补术，分解收取额窦修补、前颅窝、中颅窝底修补术等。

30、侧脑室分流术，分解收取侧脑室-心房分流术、侧脑室-膀胱分流术、侧脑室-腹腔分流术等。

31、脊髓内病变切除术，分解收取髓内肿瘤、髓内血肿清除术等。

32、颅内肿瘤切除术，分解收取颅内血管重建术、颅神经微血管减压术、面神经松解减压术、脑积液漏修补术等。

33、桥小脑角肿瘤切除术，分解收取颅神经粘连分解术、骨瓣复位、硬脑膜切除等。

34、颈动脉外膜剥脱术，分解收取颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉外膜剥脱术、迷走神经剥离术等。

35、颈动脉结扎术，分解收取颈内动脉、颈外动脉、颈