2023医院医保管理制度汇编.pdf

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2023医院医保管理制度汇编

(最新版)

目录

一、就医管理.

二、医保用药管理

三、费用结算管理

四、计算机系统维护管理

一、保证药品质量:

二、严格执行国家政策,保证药品供应

三、严格药房工作管理制度

四、做好药品的分类管理工作

五、做好帐务管理工作

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一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、

合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思想,热

心为参保病人服务。优化就医流程,为就诊病人提供优质、

便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗

服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理

用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中,凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗

服务,需由参保人员承担费时,必须事先征得病人或家属的

同意。未征得病人许可,擅自使用目录外药品及诊疗项目、

医疗服务设施,引起病人投诉,除承担一切费用外,按投诉

处理。

7、门诊病历,应书写规范齐全,各种检查治疗、用药

需符合病情及相关规定。门诊处方及病历,应妥善保存备查,

门诊处方至少保存2年。

9、严格按照《医疗收费标准》收费,不得擅自立项,

抬价、巧立名目。

11、一年医保考核年度内,所有参保病人超基本医疗支

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付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的(一定范围)以内,

所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的(一

定范围)以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有

关备药率的要求,根据医院实际情况配备好医保目录内中、

西药品,满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单,包括药品商品

名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照用药量规定,规定疾病(肝炎、肺结核、

精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量,并应在处方

上注明疾病名称。

4、医保病人要求处方药外配时,应使用专用处方,并

到挂号处医保窗口,加盖外配处方专用章,为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容,对控制

用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制,严禁开变相

复方(二味或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中

心核准的特殊病种申请单,并按申请单中核准的检查、用药

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范围,按规定使用特殊病种专用处方。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办

法》的有关规定,按时上报核对无误有费用结算《申报表》,

要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医结账过程中,如出现异常数

据,应及时与医保中心结算科或信息科联系,查明原则保证

结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准:同一手册编码一天内多次刷卡,

只算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗,挂号、计

费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用输入保障号操

作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后,才能把卡取出来,

药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重,必须查看由医保中

心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡,非建议书中核

准的检查、用药范围,和超过治疗卡有效期的,不准进入特

殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出,所扣费用由当班

操作人员支付。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时报

第4页共7页

告机房管理人员,或医院医保管理人员,严禁擅自进行非法

操作,或推诿病人。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台

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