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2023医院医保管理制度汇编

（最新版）

目录

一、就医管理.

二、医保用药管理

三、费用结算管理

四、计算机系统维护管理

一、保证药品质量：

二、严格执行国家政策，保证药品供应

三、严格药房工作管理制度

四、做好药品的分类管理工作

五、做好帐务管理工作

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一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、

合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热

心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、

便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗

服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理

用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗

服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的

同意。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、

医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉

处理。

7、门诊病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药

需符合病情及相关规定。门诊处方及病历，应妥善保存备查，

门诊处方至少保存2年。

9、严格按照《医疗收费标准》收费，不得擅自立项，

抬价、巧立名目。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支

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付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的（一定范围）以内，

所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的（一

定范围）以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有

关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、

西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品

名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照用药量规定，规定疾病（肝炎、肺结核、

精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方

上注明疾病名称。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并

到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制

用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相

复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中

心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药

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范围，按规定使用特殊病种专用处方。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办

法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，

要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医结账过程中，如出现异常数

据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证

结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，

只算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计

费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操

作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，

药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中

心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核

准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的，不准进入特

殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班

操作人员支付。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报

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告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法

操作，或推诿病人。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台