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慢病工作管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病

为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的对象。所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专

职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定

年度工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建

立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展

行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计

划。

2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调

查、登记、建立健康档案。

3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医

疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

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4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合

理就医指导。

5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管

理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保

健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活

起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和

指导。

健康教育工作制度

1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服

务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全

健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人

员积极参与社区居民健康教育工作。

2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总

结，健康教育工作档案规范。

3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个

月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每

月至少一次。

4.建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与

保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。

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5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时

机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。

6.不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育

培训，不断提高健康教育工作水平。

7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估

等资料。

精神卫生工作制度

1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络

（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。

2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行

动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等

服务，早期发现精神疾患病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑

似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及

时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指

导。

6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精

神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

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7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪

同。

8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服

药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。

社区精神病防治工作走访制度

1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，

进行调查研究，为小组研究工作提供依据。

2.定期对辖区内重度精神病患