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河南大学教案2013~
2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院(部)教研室(实验室)内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月
教案(首页)课程问诊与病例书
写总计:1学时名称课程专业必修课学分讲课:1学时类别实验:0学时任课上机:0学时职称主任医师教师授课专业班级:2011级七年制班 共1个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学1.了解问诊的概念。目的2.掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求3.掌握病例书写方法。教学难点问诊的方
法和问诊的内容 及重点 注:课程类别:公共基础课、专业基
础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写
课程教案 1课次授
课方式课时2理论课□讨论课□实验课□习题课□其他
□ (请打√) 安排 授课题目(教学章、节或主题): 问诊、病例书写 教学目的、要求(分掌握、熟悉、了解三个层次):
1.了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3.掌握病例书写方法。教学重点及难点:问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解 医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。 多媒体讲解 二、问诊的医德要求 举例讲解严肃认真,一丝不苟。 尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。 对同道不任意评价,不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育
和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解1、一般
项目(generaldata)举例讲解姓名职业 年龄 婚姻性别 入院日期民族 采史日期籍贯 供史者住址2、主诉
(chief complaints) 患者感受最主要的痛苦或最明
显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求: 可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。 尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语。 对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2 周前超声检查发现胆囊结石”。 3、现病史( history of presentillness) 记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问: (1)起病情况与患病的时间 (2)主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 (3)病因与诱因。 (4)病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 (5)伴随病状:
主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而 实际上没出现。 (6)诊治经过。
(7)病程中的一般情况:如病后的精神、体力状态,食欲、 睡眠、大小便。 4、既往史(pasthistory)患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 外伤、外科手术史 预防注射史 过敏史 系统回
顾 5、个人史(personalhistory) 社会经历:
出生地、居住地、受教育程度等 职业及工作条件:工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况 等。习惯与嗜好:吸烟、吸毒、饮酒等。 冶游史:不洁性交。 6、婚姻史(marritalhistory) 未婚或已婚,配偶健康状况等。 7、月经史
(menstrual history)和生育史(childbearinghistory) 8 、家族史(familyhistory) 血友病
——性染色体隐性遗传性疾病 乙型肝炎——家庭集聚现象(传染)高血压——遗传有关四、问诊技巧:怎样问?多媒体讲解1、根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始,举例讲解如“你今天来,有哪里不舒服?”。获得一些信息后,再着重追
问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息 或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手,对吗?” 2、患病的时间:追朔首发症状开始的确切时间,可以顺着问, 也可逆着帮助回忆。如有几个症状同
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