椎管内麻醉PPT课件.pptVIP

试验剂量目的：判断是否在硬膜外腔1、排除腰麻---应到腰麻剂量2、排除误入血管----不大于中毒剂量3、判断个体差异*椎管的解剖

3.脊髓/脊膜和腔隙脊髓被膜由外向内：软膜—蛛网膜—硬脊膜。硬脊膜血供少，刺破后不易愈合软膜与蛛网膜之间——蛛网膜下隙，内有CSF，下端终止于S2水平。在此水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。蛛网膜和硬脊膜相贴，但易分开，潜在腔隙为硬膜下隙硬脊膜与椎管内壁——硬膜外隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管、淋巴管。上至枕骨大孔（与颅脑不通），下至骶裂孔。*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙软膜黄韧带蛛网膜蛛网膜下腔硬脊膜硬膜外腔*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙*椎管的解剖4.根硬膜、根部蛛网膜和根软膜根硬膜根网膜根软膜神经根*椎管的解剖

5.骶管位于骶骨内的椎管腔，内有疏松结缔组织、脂肪、丰富的静脉丛，容积25-30ml，是硬膜外腔的一部分。上与腰段硬膜外间隙相通，下止于骶裂孔骶裂孔呈V或U形，有韧带覆盖，两旁豆大的骨性突起称为骶角。骶裂孔和骶角是骶管麻醉的重要定位标志。硬膜囊到骶裂孔平均距离为47mm，麻醉进针不宜过深。骶管变异多，有时会穿刺困难或失败*椎管的解剖骶管骶裂孔硬膜囊47mm*椎管的解剖6.脊神经：31对脊神经是混合神经：前根由运动神经NF和交感传出NF组成；后根由感觉神经NF和交感传入NF组成对麻醉药的敏感顺序：交感NF－感觉NF-运动NF*椎管内麻醉的生理1.脑脊液：成人总容积约120～150ml，蛛网膜下腔内仅25～30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.003～1.009。脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。*椎管内麻醉的生理2.药物作用部位蛛网膜下隙阻滞:局部麻醉药直接作用于脊神经根和脊髓表面。*椎管内麻醉的生理2.药物作用部位硬膜外阻滞:多种途径，主要为：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；③直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔。*椎管内麻醉的生理3.阻滞作用概念：感觉神经阻滞后，阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；交感神经被阻断后，减轻内脏牵拉反应；运动神经被阻滞后，产生肌肉松弛。顺序：交感神经感觉神经运动神经*解剖：植物神经迷走神经是来源于脑部的脑神经----决定了椎管内阻滞的不完整性和不平衡性*脊神经阻滞顺序血管舒缩神经纤维（血管扩张）寒冷刺激温感对不同温度的辨别（阻滞平面判断）慢痛（术后疼痛）快痛（手术切割痛）触觉运动麻痹（肌松）压力感（止血带）本体感*椎管内麻醉生理4.麻醉平面：概念：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围，称为麻醉平面。上下界为上下平面。交感阻滞平面比感觉高2-4个脊髓节段，运动阻滞平面比感觉低1-4个脊髓节段*椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区*椎管内麻醉的生理5.对呼吸的影响麻醉平面的高度决定对呼吸的影响程度：尤其是运动神经被阻滞的程度。胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，使胸式呼吸减弱。只要膈神经(C3～5)未被阻滞，仍可保持基本的通气量。对策：高位硬膜外阻滞（T6）时，应降低局麻药浓度较，使运动神经不被阻滞或受阻滞轻微。*椎管内麻醉的生理6.对循环的影响麻醉平面的范围和高度决定对循环的影响程度。A范围：椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，小动脉舒张使周围血管阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，CO和BP。B阻滞平面的高度：T5以上可阻断心交感，HR和BP*椎管内麻醉的生理7.对内脏功能的影响椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心呕吐。对肝肾功能(除发生低血压时)也有一定影响。骶神经阻滞后易发生尿潴留。*蛛网膜下腔麻醉1.操作方法：体位：侧卧位或坐位定点：L3-4路线：直入或侧入层次：皮肤/皮下/棘上/棘间/黄/硬脊膜和蛛网膜标志：2次落空感（黄韧带、硬脊膜蛛网膜）；CSF流出*蛛网膜下腔麻醉*蛛网膜下腔麻醉根据感觉阻滞平面，分为：高位脊麻（感觉平面超过