老年人能力评估基本信息表完整.doc

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怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表

老年人能力评估基本信息表

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A.1评估基本信息表

A.1.1评估编号

□□□□□□□□

A.1.2评估日期

□□□□年□□月□□日

A.1.3评估原因

1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估

4因评估结果有疑问进行的复评□

A.2被评估者基本信息

A2.1姓名

A2.2性别

1男2女□

A.2.3出生日期

□□□□年?□□月?□□日

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社保卡号

□□□□□□□□□

民族

1汉族???2少数民族_____?????□

文化程度

1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥□

A2.8宗教信仰

0无1有_____□

婚姻状况

1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚??5未说明的婚姻状况□

A.2.10居住状况

1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构□

A.2.11医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗

4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____□/□/□/□

经济来源

?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____□/□/□/□

A.2.13疾病诊断

痴呆

0无???1轻度???2中度???3重度□

精神疾病

0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍□

慢性疾病

?

A.2.14近30天内意外事件

跌倒

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

走失

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

噎食

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

自杀

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

其他

?

A.3信息提供者及联系人信息

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2信息提供者与老人的关系

1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□

A.3.3联系人姓名

A.3.4联系人

老年人能力评估表

B.1日常生活活动评估表

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

?□分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

□分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

?□分

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

B.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

大便控制

?□分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示

0分，完全失控

小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

?□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

床椅转移

□分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

平地行走

?□分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

上下楼梯

?□分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1．11日常生活

活