医疗文书管理办法.pdf

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卫医字【2011】2号

卫固中心卫生院

关于进一步加强医疗文书标准化书写的管理方法

医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医

院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的珍贵资料，

更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进

一步加强医疗文书的标准化书写，提高医疗文书质量，根据高新区

卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度

的通知要求，医院特制定本管理方法。

一、管理范围

医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报

告单、各类登记记录等。

二、医疗文书的标准要求及奖罚细则

〔一〕、住院病历

住院病历包括终末病历〔即病人出院后整理完毕并且归档的住院

病历〕和运行病历〔即病人正在住院诊疗期间的住院病历〕。

住院病历严格按照山东省病历书写根本标准〔2010年版〕要求

书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内

完成首次病程记录，按照要求及时标准地完成其他记录的书写，住院

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。医院不定期地

对现诊病历和出院归档病历进展检查或抽查，每月一次对出院病历进

展检查，对病历中存在的问题进展汇总，并进展实名通报。住院病历

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的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。

1、终末病历的管理要求

〔1〕、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整

理归档。

〔2〕、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1

份扣护理科50元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人

和所在科室100元。

〔3〕、住院病历质量检查

医院每月一次对住院病历进展检查评审，评价标准按照山东省住

院病历质量评价标准执行。

住院病历评价奖罚如下：

98分以上的住院病历，每份奖励100元；

90—97分的住院病历，不奖不罚；

76—90分的住院病历，每份扣罚100元；

评价得分低于75分的住院病历，每份扣罚200元。

奖罚金额具体落实到书写者个人，假设住院病历牵扯到多人或科

室，根据责任具体分解到人员和科室。

每年度住院病历在检查或抽查中，出现1次丙级病历，扣罚200

元。出现2次丙级病历，除扣罚金额外，主要书写者年度考核时不能

被考核为优秀等次，并按照绩效考核方法将结果记录在科室和个人的

绩效考核中。

对参加上级主管部门组织的优秀病历评选，获得第一名的奖励

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500元，第二名奖励300元，第三名奖励200元。得分80分以下或

评为丙级病历的扣罚1000元。

2、运行病历的管理要求

〔1〕、病史书写符合山东省病历书写根本标准，入院记录在病

人入院24小时内完成，首次病程记录在入院8小时内完成，抢救记

录.在抢救完毕6小时内补记病历，并加以注明，手术记录标准详细，

由主刀医师或第一助手书写〔主刀必须签名〕，并在术后24小时内完

成。违反上述规定的，一项扣罚200元。

〔2〕、病程记录的管理要求

病程记录严格按照山东省病历书写根本标准要求书写，做到标

准、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定：

病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟；

I级护理，至少每日记录1次；

II级护理，入院前3日，每日1次，以后至少2日记录一次；

III级护理，入院前3日，每日1次，以后至少3日记录1次；

手术后，7日以内每日记