急性牙髓炎的病历病历书写.docx

急性牙髓炎得病历病历书写:

急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某

某 性别: 年龄: 职业:初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:２个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动无,冷(+＋＋)。刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X 线片根尖周影无明显异常。诊断:⊥6 急性牙髓炎治疗计划:⊥６根管治疗处置:1,2％利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内 CP 棉球开放２,2日复诊。姓名 李小 性别男 年龄30 就诊日期:2０06 年 5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主 诉:左下后牙肿痛７天,伴发热３天、 现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。 即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。无外伤手术史检 查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、５cｍ大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀,冷热-,余牙无龋坏。全身情况::体温38.c 脉搏80次/

分呼吸20次/分血压15/1１千帕发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作、诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2抗炎及全身对症治疗３炎症消除

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执业医师

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/

执业助理医师

日 口腔门

诊病例书写

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2０0７—０５—1８18:16:５９

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一、口腔科病历书写要求

(一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期得营养状及有关不良习惯。

２.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3、家族史询问患者直系亲属中就是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:1。牙齿

牙齿部位得记录符号以十字形线

条将上下左右四区得牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表、见下表。

形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽就是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1～２mm者为Ⅱ°,松动度大于2mｍ者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(４)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

(６)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况、

2。牙龈

形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、

萎缩、瘘管,色泽就是否正常,就是否易出血。

盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(＋),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。

舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,就是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌得运动及感觉功能有无障碍,舌系带就是否过短、

5。腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍、

6。涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

７、淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结得数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8。面部 观察表情、外形就是否对称,有无畸形、缺损、肿