急性扁桃体炎病历模板.docx

时间：二

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二

时间：二O二一年七月二十九日

主述：咽痛,乏力2天.

入 院 记 录

姓名：****

姓

名：****之马矢奏春创作

时间：二O二一年七月二十九日

性

别：男

年

龄：6岁

平易近

族：汉族

住

址：******

婚

姻：未婚

出诞辰期：2012-07

证件号码：******

义务单位：暂无

职

业：学生

具体地址：*****

联系人：*****

联系德律风：-

关

系：子女

入院日期：2017-8-27

病历完成日期：2017-8-27

病史申说者：患儿家长代诉

靠得住程度：靠得住

过敏史（—）

现病史：患者于2天前受凉后开始消掉咽痛,吞咽时苦楚愉快加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常.

即往史：平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行.

集团史：母孕期健康,足月安产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无堵塞、缺氧史,无病理性黄疸,混淆喂养,按时添加辅食,成长发育正常,智力正常,按时

家族史：父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史.

体格检查

T38℃W23Kg

神志清,精神欠佳.营养误差,发育正常,查体合作.全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓性渗出物,乳突无压痛.鼻腔通气优胜,无脓涕,各副鼻窦区无压痛.视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整洁,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无腐臭面.颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音.心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处,触无震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分.肛门及外生殖器未检查.脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿.心理反射消掉,病理反射未引出.

专科检查

神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无腐臭面.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊区

未闻及明显杂音,肠鸣音可

辅助检查

血常规：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.

初步诊断：急性

扁桃体炎

医师：

2017-8-27 11:00 初次病程记录

患儿****,男,6岁,以“咽痛,乏力2天”为主诉入院.患者于2天前受凉后开始消掉咽痛,吞咽时苦楚愉快加剧,全身乏力,头昏,,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常.入院查：T38℃W23Kg.发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,神情自然,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无腐臭面.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊左下肺呼吸音粗,可闻

及明显干性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊区未闻及明显杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.二阴未查.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.关心检查：血常规：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*