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一例椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤
患者护理查房
汇报人：xxx
2024-03-10
患者基本信息与病史回顾
椎体爆裂性骨折概述与临床表现
脊髓损伤程度评估与神经功能监测
护理查房重点内容及注意事项
康复期护理计划制定与执行
总结：提高椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤患者护理质量
contents
目录
01
患者基本信息与病史回顾
姓名、性别、年龄、职业等基本信息
入院时间、主诉、现病史等初步情况
既往史、个人史、家族史等相关信息
详细询问受伤经过及时间，了解当时情况
询问既往有无类似病史或慢性疾病史
回顾患者入院前治疗经过及效果
03
诊断依据
结合病史、临床表现及影像学检查
01
影像学检查
X线、CT、MRI等检查结果
02
神经系统检查
感觉、运动、反射等功能评估
保守治疗
手术治疗
康复治疗
并发症预防与处理
01
02
03
04
药物治疗、卧床休息等
手术名称、目的、预期效果等
理疗、功能锻炼等康复计划
针对可能出现的并发症制定预防措施和处理方案
02
椎体爆裂性骨折概述与临床表现
椎体爆裂性骨折是指由于高能量外力作用，导致椎体呈爆裂样裂开，骨折片向四周移位，严重者可伴有脊髓损伤的骨折类型。
定义
根据骨折部位、骨折线方向和碎骨片移位情况，椎体爆裂性骨折可分为多种类型，如屈曲压缩型、垂直压缩型、屈曲分离型等。
分类
患者常出现局部疼痛、活动受限、脊柱畸形等症状，严重者可出现脊髓损伤表现，如下肢瘫痪、大小便失禁等。
结合患者病史、临床表现及影像学检查（如X线、CT、MRI等）结果进行诊断。影像学检查可明确骨折部位、类型及脊髓损伤情况。
诊断依据
临床表现
评估患者脊髓损伤的程度和范围，以及可能出现的永久性神经损伤风险。
评估有无合并胸腹腔脏器损伤，如肺挫伤、肝脾破裂等。
评估患者出血量及生命体征，警惕休克发生的可能性。
评估患者长期卧床可能导致的感染及压疮风险。
神经损伤
内脏损伤
出血及休克
感染及压疮
根据患者病情、治疗方案及康复情况，综合评估患者预后。一般来说，早期积极治疗和康复训练有助于改善患者预后。
预后评估
针对患者具体情况，设定明确的康复目标，如恢复脊柱稳定性、减轻疼痛、改善神经功能等。同时，制定个性化的康复计划，包括物理治疗、药物治疗、心理治疗等多方面措施。
康复目标设定
03
脊髓损伤程度评估与神经功能监测
通过详细询问病史、观察患者症状和体征，初步判断脊髓损伤程度。
临床检查
影像学检查
神经功能评估
利用X线、CT、MRI等影像学检查手段，明确椎体骨折类型和脊髓受压情况。
采用ASIA（美国脊髓损伤协会）分级标准，对患者的感觉、运动及括约肌功能进行全面评估。
03
02
01
包括触觉、痛觉、温度觉等浅感觉以及位置觉、振动觉等深感觉。
感觉功能监测
观察患者关键肌群的肌力变化，评估运动功能恢复情况。
运动功能监测
关注患者大小便功能，了解括约肌功能受损程度。
括约肌功能监测
表现为损伤平面以下感觉、运动及反射消失，需密切观察病情变化，采取相应治疗措施。
脊髓休克
针对疼痛性质、程度和部位，采取药物治疗、物理治疗等缓解疼痛的方法。
神经根性疼痛
在恢复过程中可能出现再灌注损伤，需及时采取措施减轻脊髓水肿和炎症反应。
脊髓再灌注损伤
04
护理查房重点内容及注意事项
使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FES），定期记录患者的疼痛程度和性质。
评估疼痛程度和性质
观察患者使用镇痛药物后的疼痛缓解程度，注意药物的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。
观察镇痛药物效果
采取非药物镇痛措施，如冷敷、热敷、按摩、放松训练等，以减轻患者的疼痛感。
非药物镇痛措施
皮肤完整性评估
翻身与体位变换
皮肤清洁与护理
营养支持
定期检查患者皮肤状况，特别是受压部位，如骶尾部、足跟、肘部等，观察有无红肿、破损、水疱等。
保持患者皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的化学物品。
协助患者定时翻身，每2小时1次，使用气垫床或软垫，以减轻局部压力。
给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强皮肤抵抗力。
定期协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，以保持呼吸道通畅。
保持呼吸道通畅
雾化吸入与湿化
口腔护理
密切观察
给予患者雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰；同时保持室内空气湿度适宜，避免呼吸道干燥。
加强患者口腔卫生管理，定期清洁口腔，以减少口腔细菌滋生。
密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度等指标变化，发现异常及时处理。
保持导尿管通畅，定期更换导尿管和尿袋，注意无菌操作，避免逆行感染。
导尿管护理
定期进行膀胱冲洗，以减少细菌滋生；同时根据患者病情进行膀胱训练，促进膀胱功能恢复。
膀胱冲洗与训练
保持患者会阴部清洁干燥，每天用温水清洗，以减少感染机会。
会阴部清洁
密切
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