癫痫项目6个调查表 (1) 2.pdf

附表1全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表

地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川

11.安徽12.辽宁13.吉林14.河北15.青海16.广西17.贵州18湖北□□

当地（县）编号:□□乡（镇）编号：□□

姓名：性别：1=男2=女□户主姓名：

年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□

民族：职业：

身高：厘米□□□体重：公斤□□□

住址：电话：

一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）

补充询问：

（1）发作时是否有意识丧失？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（2）发作时是否有四肢抽搐？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（3）发作时是否有大小便失禁？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？

1=每次有2=无3=不是每次都有□

（7）首次发作时年龄：（周岁）□□

（8）近一年内发作次数：次□□

二、既往治疗史

1．曾在何种医院诊治?

□1.市级医院□2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生

是否曾被确诊为癫痫?（1）确诊（2）未确诊（3）不知道□

2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过□

（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）

（2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方

三、近期治疗与发作情况（指12个月内）

1.按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）

发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□

2.服药不规律或从未治疗：1=服药不规律2=从未治疗□

发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作