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《心房颤动诊断和治疗中国指南》急诊处理解读

关键词：心房颤动；急诊；节律控制；心室率控制

摘要

由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会共同制定的《心房颤动诊断和治疗中国指南》于2023年6月15日首次发布。该指南对心房颤动管理的各个环节进行了详细阐述，心房颤动的急诊处理也是该指南中不可或缺的重要部分。本文通过查阅相关文献，对该指南中心房颤动急诊处理的相关内容进行详细解读。

正文

心房颤动（房颤）是临床中最常见的心律失常，房颤的终身发病风险约为22%～26%[1]。新发房颤、阵发性房颤急性发作、持续性房颤突然出现快速心室率患者常选择急诊科作为第一就诊科室。在急诊科就诊病种中，房颤占5%[2]。因此，房颤患者的治疗及处理原则对于急诊科医生来说至关重要。

《心房颤动诊断和治疗中国指南》[3]（以下简称2023房颤指南）在2023年6月15日发表，相较于国内既往发表的房颤诊治指南[4-6]，该指南对房颤的急诊处理策略进行了更为详尽的推荐，针对稳定房颤患者血流动力学、缓解房颤患者症状、降低房颤患者短期及长期血栓栓塞风险给出了一系列详细的急诊处理建议，以期提高急诊处理房颤的效率。本文拟对2023房颤指南中房颤急诊处理的推荐内容及证据进行详细解读。

1识别血流动力学状态

对于血流动力学不稳定的房颤患者，应尽早对其进行干预。血流动力学不稳定的临床表现主要包括：收缩压90mmHg，伴有低灌注表现，如不安、躁动、迟钝、皮肤湿冷、尿量减少（20mL/h）、花斑形成等；肺水肿；心肌缺血（胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）；头晕、黑矇、晕厥等[7]。尽早识别伴有血流动力学障碍的房颤患者，就是尽早识别出已经出现心室功能障碍的房颤患者。房颤发作时，心房失去有效收缩，当心室功能正常时，机体尚可代偿，依赖心室的抽吸功能维持足够的心输出量，满足全身各器官的血液供应[8-9]。但当心室功能也出现问题时，左心室压力增加，导致毛细血管静水压升高，出现急性肺淤血、肺水肿的临床表现[10-11]。心室功能出现问题时，心室充盈血量也会进一步减少，使心室泵出血量不足，心输出量骤降，引起各器官功能障碍。脑供血不足时，患者会出现头晕、黑矇、晕厥表现；冠状动脉供血不足时，患者会出现心肌缺血的相关表现如心绞痛，严重者甚至出现心源性休克。因此，以上症状表现常提示患者已经出现了严重的心室功能障碍，应尽早电复律，通过电击产生足够的电压电位梯度使心脏的全部或大部分心肌瞬间全部去极化，终止异位心律，恢复心房的有效收缩，进而恢复正常的心输出量[12]。

2急诊节律控制

窦性心律的恢复是房颤治疗的一个重要目标，不仅能够缓解有症状房颤患者的临床症状，还能改善患者的生活质量[13]。对有症状的房颤患者及首次出现房颤的患者，都应考虑复律。目前恢复窦性心律的方法有药物复律、电复律、导管消融以及外科手术。对于急诊科医生而言，药物复律及电复律是急诊复律的主要手段。

为了明确药物复律与电复律的优劣，Stiell等[14]进行了一项研究，将于急诊就诊的房颤患者随机分为两组，一组予以静脉注射普鲁卡因胺药物复律（药物复律后30min未转复者再予以电复律），一组予以安慰剂输注后电复律。结果显示，药物复律组超过一半的患者仅用药物复律即可恢复窦性心律，且两组患者在预后方面也没有明显差异。这项研究证明药物复律与电复律对于患者恢复窦性心律均安全有效。基于药物复律与电复律在副作用及复律速度上的不同，不同临床情境下复律方法的选择也不同[14-16]。对于血流动力学稳定的房颤患者，由于电复律会对人体造成一定损伤（如皮肤灼伤等），优先使用副作用小的药物复律。而对于血流动力学不稳定的房颤患者，尽快转复窦性心律、稳定血流动力学状态是治疗的关键，因此优先使用复律速度快的电复律。

2.1电复律

2023房颤指南建议因房颤发作出现血流动力学障碍（如症状明显的低血压、晕厥或肺水肿等），应立即同步直流电复律［推荐等级（COR）：Ⅰ级；证据级别（LOE）：C级］。伴血流动力学障碍的房颤患者及早进行同步直流电复律是既往指南[6,13,17-18]的一致推荐（表1）。2020欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）房颤指南[13]明确指出，心室率较快的房颤患者出现急性血流动力学不稳定时（即晕厥、急性肺水肿、持续心肌缺血、症状性低血压或心源性休克）需要及时干预，且对于血流动力学严重受损的患者，应立即紧急电复律。

在进行电复律时，电极板位置、波向选择及复律能量的选择存在较大差异。目前采用的电极板位置包括前侧位与前后位两种。前侧位指电极板分别置于胸骨右缘第2、3肋间与左锁骨中线上第4肋间下缘。前后位时前位板位置不变，将后位板置于左侧肩胛骨下缘。研究[14]表明，两种电极板放置方案在转复窦性心律成功率上没有显著差异（94%