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原告诉称：《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保
人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款
且未就条款履行说明义务；保险合同中对于有关公费医疗
的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的标准。因
此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。
[案情分析及结论]
解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投
保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是
否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有
效与否。团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职
员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。
显然，本案中，学校是投保人。
法院审理认为：
1．诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统
一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险费，
被保险人为参加该团体保险的所有学生。
2．黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌
疑。保险公司可不承担对黄某的给付责任。但是保
险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属
自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，可以采
纳。
3．黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，
已置换进口人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择使用进
口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标
准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围内赔付。
[本案启迪]
团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保
险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、
被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚
明了的作出相关规定。
案例1.1.11；免责条款未尽说明义务纠纷案
[案情简介]
1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重
大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。
1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖
欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身
亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤
害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆
某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司
以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范
围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。
原告诉称：被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受
到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。
保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻
微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也
不是被保险人投保本意。
保险人辩称：触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治
安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都
属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》
规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事
处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法
行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然
也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并
无不当。
[案情分析及结论]
“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故
本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚
说明。
违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的
外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即
构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违
宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是
一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。
因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险
人和受益人而言，具有巨大利益差别。
法官基于上述理由，做出判决：
1．违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人
在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实含义
..
5.2.组织机构框图
工程经理
工程副经理工程总工
试工
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