病历书写规范和管理规专家讲座课件.pptx

住院病例（案）

医疗质量评定标准病历书写规范和管理规专家讲座第1页

病例分型标准病例分型标准：A、B、C、D四型A型：普通病例－－凡病种单纯，病情稳定（包含诊疗明确且病情稳定肿瘤患者）普通住院患者B型：普通急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯急诊患者C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂合并症；病情较重、诊疗治疗都有很大难度，预后差患者D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等主要器官功效衰竭病变之一者病历书写规范和管理规专家讲座第2页

病例医疗缺点分度及种类一、分度标准临床病例医疗缺点依据其对患者形成负面影响程度，可分为重、中、轻三度1.重度：严重影响疗效，直接造成患者主要组织器官损伤，器官功效障碍，甚至直接造成病人残废、死亡严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者病历书写规范和管理规专家讲座第3页

病例医疗缺点分度及种类2.中度：影响及时诊疗或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，造成患者组织器官功效可愈性损伤，增加患者痛苦不良后果；或者遗漏主要医疗统计，存在潜在医疗安全或医疗纠纷隐患者。3.轻度：虽存在医疗缺点，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。病历书写规范和管理规专家讲座第4页

病例（案）医疗质量评定标准临床病例（案）医疗缺点包含单项否决重度缺点、病历书写、诊疗、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面缺点。病历书写规范和管理规专家讲座第5页

单项否决重度缺点1.整份病历首页未填写（无首页）。2.无入院统计。3.入院统计未在二十四小时内完成。4.无首次病志。病历书写规范和管理规专家讲座第6页

5.首次病志未在8小时之内完成。6.无手术统计。7.手术统计未在术后二十四小时内完成。8.无死亡抢救统计或死亡讨论统计。9.无出院统计。10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家眷、医师签字。病历书写规范和管理规专家讲座第7页

11.无麻醉统计。12.无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家眷、医师签字。13.C、D型病例无主任或教授查房统计。14.患者入院48小时内无主治医师首次查房统计。15.无交接班统计。16.无转科统计。病历书写规范和管理规专家讲座第8页

17.产科无新生儿出院统计，无新生儿脚印及性别有误。18.血型书写错误。19.缺住院期间对诊疗、治疗有主要价值辅助检验汇报。20.缺整页病历统计造成病案不完整。病历书写规范和管理规专家讲座第9页

种类及分度判定标准临床病例（案）医疗缺点包含：病历书写、诊疗、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面缺点。病历书写规范和管理规专家讲座第10页

病历缺点重度：1.病史、体格检验、病程统计错误或遗漏主要记述，直接造成误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。2.主管医师对住院或留观病例未及时观察及统计病情演变、治疗详细情况，造成重度后果者。病历书写规范和管理规专家讲座第11页

病历缺点3.上级医师查房或会诊提出指导性诊疗意见，在二十四小时内无医嘱执行，又无不执行理由统计，造成重度后果者。4.缺、漏影响诊疗主要统计资料，或未能在《病历书写规范》中明确要求时限内完成各类医疗统计，造成重度后果者。5.涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者。病历书写规范和管理规专家讲座第12页

病历缺点中度：6.病例（案）出现上述2～4项缺点，但未造成严重后果者。7.主治医师在患者入院48小时内，未对入院统计中病史、体征、诊疗存在遗漏、错误进行补充、修改并无署名者。8.入院统计缺药品过敏史、输血史、传染病史者。9.首次病志统计中缺有说服力诊疗依据；C、D型病例缺有分析判别诊疗；缺详细诊疗计划者。病历书写规范和管理规专家讲座第13页

病历缺点10.病志统计未能真实反应病情演变；病情改变时未能及时下病危；缺临床操作统计；缺主要医技检验汇报结果及其临床意义分析；缺新补充诊疗明确依据或原诊疗修改意见；缺所采取诊疗办法及效果分析；缺主要医嘱补充更改理由；发生上述一项者。11.疑难病例讨论中未真实统计会诊医师对患者诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。12.新患者入院48小时内缺主治医师查房统计；在查房统计中缺对诊疗分析、判别诊疗和治疗计划指导意见者。病历书写规范和管理规专家讲座第14页

病历缺点13.住院或急诊留观患者病程统计未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊疗分析或指导性治疗意见者。14.科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊医师在会诊后二十四小时内未执行会诊医嘱