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工程编号
所属学科
武汉市卫生局计生委
科研工程申请书
〔上册〕
工程名称
工程负责人
所在单位
联系
电子邮件
号码
邮政编码
通讯地址
申请日期
武汉市卫生计生委制
填报说明
一、填写申请书前，请先查阅武汉市卫生计生委当年下发的有关评审文件。对申请书各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。
二、申请书为A4纸，请按此规格打印装订。
三、申请书栏目中有多项选择时，请在相应选择项前打勾。
四、封面“工程编号”栏请勿填写，工程“所属学科”分类按中华人民共和国国家标准GB/T13745-92学科分类版本填写〔请勿只填写编号代码〕。
一、根本信息
項目根本信息
工程名称
工程研究属性
1.根底研究□2.应用研究□3.开发研究□
所属学科
预计研究年限
申
请
者
信
息
姓名
性別
出生年月
学历学位
主要研究领域
留学或国外进修情况
电子邮件
工作单位及所在科室、部门
近三年承当或参加课题情況
承当课题
国家级〔〕项省部级〔〕项
参加课题
国家级〔〕项省部级〔〕项
有何科研
获奖情况
工作单位信息
名称
地址
科研分管机构名称
联系
联系人姓名
合作单位信息
单位名称
地址
联系
课
题
组
信
息
参加单位数
总人数
高级
中级
初级
辅助人员
其中
在读
博士后
博士生
硕士生
主要成员〔不含工程负责人〕
姓名
性别
出生
年月
职称
学位
工作单位
每年参加月数
项目
分工
项目研究摘要〔200字以内〕
二、工作单位及合作单位承诺
已按照填报说明对工程申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请工程如获资助，我单位保证对研究方案实施所需的人力、物力、经费和工作时间等条件给予保障，并按照有关规定，催促工程负责人和工程组成员及本单位工程管理部门按要求及时报送有关材料。
工作单位〔盖章〕合作单位〔盖章〕
三、单位开户银行及帐号
四、市卫生计生委审核意见
工程编号
所属学科
武汉市卫生计生委
科研工程申请书
(下册)
工程名称
填报说明：
请勿在申请书本局部出现申请者姓名、工作单位名称，需要提及时，请用“申请者、申请者单位”等方式代替。如有违反，将取消评审资格。
内容真实性由申请者工作单位科研主管部门负责审核。
立题依据〔包括国内外研究现状分析〕
研究内容和预期目标
研究方法和技术路线及可行性分析
工程创新点
研究根底条件〔包括技术积累、设备条件、实验动物条件等〕
工程年度方案安排〔20年月至20年月——三年内〕
工程经费预算
支出科目
金额
〔万元〕
计算依据及理由
1、科研业务费
2、试验材料费
3、仪器设备费
4、协作费
5、国内〔外〕合作
交流经费
5、管理费
6、劳务费
7、其他
总计
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