烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）.doc

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表(新办）

申请事项基本信息

申请类型

?新办□延续□变更

许可证号

联系人

赵**

联系电话

130********

文书送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：

?直接送达根据实际情况勾选□其他

申请人基本情况

企业名称/个体工商户字号＊

***烟酒店按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写。

经营地址＊

**省**市**区（县）**街**号

仓储地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）＊

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

证件登记住址

**省**市**区（县）**街**号

现住址

**省**市**区（县）**街**号

经济类型＊

□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营?家庭经营）□其他：_________________根据实际情况勾选

工商备案的其他家庭经营成员

刘**

经济类型勾选为“家庭经营”时填写

统一社会信用代码/注册号＊

9135D128N*********

有效期限

□年月日至年月日

?长期根据实际情况勾选、填写

场地权属

□自有?租赁□无偿使用根据实际情况勾选、填写

租赁（无偿使用）期限：□年月日至年月日□长期根据实际情况勾选、填写

群体类型

?普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户?□其他:根据实际情况勾选、填写

申请许可范围＊

□卷烟零售□雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝

延续或变更信息

申请延续期间

自年月日至年月日

原许可证状态

□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）

生产经营能力、条件是否发生变化

□是，主要变化：

□否

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称/个体工商户字号

□经营者姓名

□法定代表人（负责人）

□经营地址名称

□经营范围

□经营地址变化（客观原因）

□家庭经营成员

□企业类型（经营主体未改变）

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或代理人（签名或印章）：（签名或盖章）：赵**

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

****年**月**日

说明：

1.申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(新办、变更、延续)，填写本申请表；

2.在延续时有变更、补办等情形的，可一并提出、合并办理；

3.持证人改变经营地址、经营主体发生变化或出现《烟草专卖许可证管理办法》第六十三条规定情形的，应当提出新办申请，不适用变更申请；

4.新办时申请人基本情况中有“＊”标记的为必填项；

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表(延续）

申请事项基本信息

申请类型

□新办?□延续□变更

许可证号

联系人

赵**

联系电话

130********

文书送达方式

?邮寄送达。邮寄地址：

□直接送达根据实际情况勾选□其他

申请人基本情况

企业名称/个体工商户字号＊

***烟酒店按工商营业执照登记的企