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1
症状一般
症状
一般状况
生活方式
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸艰难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃次/分钟c
℃
次/分钟
cm
cm
脉率
血压
体重体质指数
(BMI)
次/
mm
//左
/
/
左侧
右侧
mm
身高
Kg腰
Kg
老年人健康状态
1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意
自我评估*
老年人生活自理1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
能力自我评估*3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
老年人认知功能*
老年人情感状态*
体育锻炼
饮食习惯
吸烟情况
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/
吸烟状况日吸烟量
开始吸烟年龄
饮酒频率日饮酒量
是否戒酒
开始饮酒年龄
饮酒种类
1从不吸烟2已戒烟3吸烟平均支
岁戒烟年龄
1从不2偶尔3时常4每天平均两
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁岁近一年内是否曾经醉酒1是
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
岁
2否
□/□/
饮酒情况
分钟
Hg
Hg
kg
/m2
□
□
□
□
□
□/□
□
□
□
□
□/□
2
脏
脏器功能
查体
职业病危害因素接触史
口腔
视力
听力
运动功能
眼底*
皮肤
巩膜
淋巴结
肺
心脏
腹部
下肢水肿
足背动脉搏动*
肛门指诊*
乳腺*
外阴
阴道
妇科*
其
宫颈
宫体
附件
他*
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假
牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
左眼右眼(矫正视力：左眼右眼
1听见2听不清或者无法听见
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
1正常2异常
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
1正常2黄染3充血4其他
1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
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□/□/□
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)
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心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
压痛：1无2有
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