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糖尿病足患者入院记录

一、患者基本情况

患者姓名：保密

性别：男

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休

入院时间：2023年2月18日

病史陈述者：患者本人及家属

二、主诉

患者自述糖尿病病史10年，近半年来左足底疼痛，进行性加重，伴有间歇性跛行。近一个月来左足底疼痛加剧，夜间难以入睡，影响日常生活。

三、现病史

患者糖尿病病史10年，长期服用降糖药物，血糖控制尚可。近半年来，患者出现左足底疼痛，尤其在行走时明显，伴有间歇性跛行。患者未予重视，未就诊。近一个月来，左足底疼痛加剧，夜间难以入睡，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊以“糖尿病足”收入院。

四、既往史

1.糖尿病病史10年，长期服用降糖药物，血糖控制尚可。

2.否认高血压、心脏病、脑血管病病史。

3.否认肝炎、结核等传染病病史。

4.否认手术、外伤、输血史。

5.否认药物、食物过敏史。

五、个人史

1.出生于原籍，长期居住本地，无外地居住史。

2.否认疫水、疫区接触史。

3.否认毒物、放射性物质接触史。

4.吸烟史20年，已戒烟10年，饮酒史10年，已戒酒5年。

5.婚姻史：已婚，配偶体健。

6.职业史：退休前从事办公室工作，无特殊职业暴露史。

六、家族史

1.父母已故，死因不详。

2.兄弟姐妹体健，无家族遗传病史。

3.子女体健，无糖尿病等慢性病史。

七、查体

1.体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。

2.发育正常，营养良好，体型偏胖，神志清楚，查体合作。

3.皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。

4.头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

5.鼻腔无异常，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙齿未见异常。

6.咽部无充血，双扁桃体无肿大。

7.颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

8.胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

9.心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

10.腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

11.四肢：左足底皮肤发黑，部分肌肉萎缩，足背动脉搏动减弱。右足未见明显异常。

12.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板均在正常范围内。

2.尿常规：尿糖（），尿蛋白（），未见红细胞、白细胞。

3.空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：12.5mmol/L。

4.血脂：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均在正常范围内。

5.肝功能、肾功能、电解质：均在正常范围内。

6.下肢血管超声：左足背动脉狭窄，血流速度减慢。

7.神经电图：左下肢神经传导速度减慢。

九、诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病足

十、治疗计划

1.控制血糖：调整降糖药物，监测血糖变化。

2.改善微循环：使用扩血管药物，促进血液循环。

3.抗感染：根据分泌物培养结果，选用敏感抗生素。

4.护理：保持患肢清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况。

5.康复治疗：指导患者进行适当的功能锻炼，促进患肢功能恢复。

6.健康教育：指导患者合理饮食，适量运动，戒烟限酒，保持良好生活习惯。

十一、病程记录

1.入院当天，完成相关检查，明确诊断。

需要重点关注的细节是糖尿病足的诊断和治疗计划。以下是对这个重点细节的详细补充和说明：

糖尿病足是糖尿病并发症之一，是由于糖尿病引起的神经病变和血管病变，导致足部感染、溃疡和坏疽。糖尿病足是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一，因此，对于糖尿病足的诊断和治疗需要高度重视。

一、糖尿病足的诊断

糖尿病足的诊断主要依据患者的病史、临床表现和辅助检查。在病史中，要注意患者糖尿病的病程、血糖控制情况、是否有足部疼痛、溃疡、感染等症状。在查体中，要重点关注足部的皮肤颜色、温度、感觉、足背动脉搏动等情况。在辅助检查中，要关注下肢血管超声、神经电图等检查结果。

二、糖尿病足的治疗

糖尿病足的治疗需要综合考虑，包括控制血糖、改善微循环、抗感染、护理、康复治疗和健康教育等方面。

1.控制血糖：血糖控制是糖尿病足治疗的基础，要调整降糖药物，使血糖控制在理想范围内。同时，要密切监测血糖变化，及时调整治疗方案。

2.改善微循环：微循环障碍是糖尿病足的重要原因，可以使用扩血管药物、活血化瘀中药等，改善血液循环。同时，要保持足部温暖，避免受寒。

3.抗感染：糖尿病足容易并发感染，要根据分泌物培养结果，选用敏感抗生素。同时，要保持足部清洁干燥，定期换药，避免感染加重。

4.护理：糖尿病足的护理非常重要，要保持足部清洁干燥，避免受伤。定期检查足部，发现异常情况及时处理。对于溃疡和坏疽，要及时清创