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建筑工程附着式升降脚手架安全检查表
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检查人员签字：
年月日
项目经理签字：
年月日
项目总监签字：
年月日
爬架企业现场负责人签字：
年月日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程高处作业吊篮安全专项检查表（表二）
工程基本情况
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
建筑面积
结构/层数
形象进度
工地电话
项目经理
工程总监
吊篮租赁企业名称
租赁合同签定时间
本工程吊篮使用数量
专项方案认证审查情况
现场维护保养人员数量
维护保养人员继续教育情况
高处作业吊篮安全检查存在主要问题及处理意见
（参照《大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定》执行）
检查时间：年月日
检查人员签字：
年月日
项目经理签字：
年月日
项目总监签字：
年月日
吊篮现场负责人签字：
年月日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程密目式安全网安全专项检查表（表三）
工程基本情况
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
建筑面积
结构/层数
形象进度
工地电话
项目经理
工程总监
密目式安全网生产厂家
工程采购总数量
每期购置发票及证明材料检查情况
现场实际使用数量
密目式安全网安全检查存在主要问题及处理意见
检查时间：年月日
检查人员签字：
年月日
项目经理签字：
年月日
项目总监签字：
年月日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程安全帽安全专项检查表（表四）
工程基本情况
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
建筑面积
结构/层数
形象进度
工地电话
项目经理
工程总监
安全帽采购厂家名称
工程采购数量
施工作业人员数量
每期采购发票及证明材料
现场施工人员安全帽安全检查存在主要问题及处理意见
检查时间：年月日
检查人员签字：
年月日
项目经理签字：
年月日
项目总监签字：
年月日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程钢管扣件安全专项检查表（表五）
工程基本情况
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
建筑面积
结构/层数
形象进度
工地电话
项目经理
工程总监
工程钢管扣件采购或租赁厂家名称
工程钢管扣件使用数量
每期采购或租赁厂家发票或合同鉴定情况
采购或租赁产品是否经行业确认
钢管扣件安全检查存在主要问题及处理意见
检查时间：年月日
检查人员签字：
年月日
项目经理签字：
年月日
项目总监签字：
年月日
大连市建筑安全监督管理站
建筑工程临时用电配电箱安全专项检查表（表六）
工程基本情况
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
建筑面积
结构层数
形象进度
工地电话
项目经理
工程总监
临时用电配电箱采购厂家名称
工程临时用电配电箱数量
采购发票及证明材料情况
工程临时用电配电箱是否经行业确认
临时用电配电箱安全检查存在主要问题及处理意见
（参照《大连市建筑施工现场ACS配电箱质量检查评分表（暂行）》）
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