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《药品经营许可证》(零售)申请表

深圳市药品监督管理局制

表1

提交材料目录

（提交资料打“√”）

1

《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）；

2

拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件）

3

拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料

4

工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）

，

5

营业场所、仓库平面布置图；

6

《房屋租赁合同》（复印件1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件1份，验原件）；

7

9

拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料；

8

企业质量管理文件目录；

9

申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》

10

其他。

注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。

本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：

申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。

特此告知。

深圳市药品监督管理局

表2

药品经营质量管理制度目录：

特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

首营企业和首营品种审核制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品处方调配管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品拆零管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

中药经营管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

效期药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

不合格药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品质量事故处理及报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品信息质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

药品不良反应报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

卫生管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

人员健康管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

人员教育培训制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

服务质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

仓库管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□

注：药品零售连锁企业可免填此表。

表3

药品零售企业基本情况

企业名称

经营地址

仓库地址

隶属单位

法定代表人

企业负责人

姓名

学历

职称或执业资格

质量负责人

姓名

学历

职称或执业资格

经营类别

处方药与非处方药□乙类非处方药□

经营范围

中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）□

设

施

设

备

情

况

营业场所

规格及型号

数量

其它

电脑

信息

系统

GSP管理软件（品牌）

OA系统□

互联网□

短信系统□

其它信息交换方式

空调

冰箱

温湿度仪

贮存

场所

空调□去湿机□垫仓板□冰箱□排风扇□灭火器□货柜□沙桶□温湿度仪□

中药饮片柜

杆秤

企业场所面积

营业场所使用面积

仓库面积

企业从业人员情况

姓名

学历

职称或执业资格

职务或岗位

上岗证/身份证编号

注：1、填写不下可自行加页附后。

2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。

表4

拟办药品零售企业法定代表人情况表

姓名

性别

年龄

学历

职称

执业资格

工作简历（从高中起）：

（粘贴身份证复印件）

表5

拟办药品零售企业负责人情况表

姓名

性别

年龄

学历

职称

执