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受控文件号:
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯(de)年度自行检查.
2、检验依据
TSGT7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单
TSGT5001-2009电梯使用管理与维护保养规则
杂物维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”.要求测试
数据(de)项目应填写实测数据.
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.
5、检验条件应符合TSGT7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1
号修改单(de)规定.
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章(de)自检报告无
效.
7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,
修改处应有修改人员(de)签章.
8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存.
注:对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯,条文序号为(de)项目可以仅检查
端站层门是否设置紧急开锁装置;条文序号为(2)(de)项目,间接机械连接得门扇中
未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验;其他标有★(de)项目,可以不检验.
年度自检报告
本情况和技术参数
设备使用地点及编
号
安全管理人员联系
型号产品出厂编号
额定载重量额定速度m/s
kg
使用单位
层站门层站门
组织机构代码
控制方式(□按钮□)控制
长(mm)宽(mm)高
轿厢尺寸
(mm)
是否可进入机房□是□否是否运送规则物品□是□否
是否可进入井道□是□否是否允许公众进入□是□否
是否可进入底坑□是□否是否为窗台式□是□否
自检结论
该电梯按照TSGT5001-2009电梯使用管理与维护保养规则及杂物电梯使用维护说
明书要求进行了年度自行检查,运行状况良好,各项目符合TSGT7006-2012电梯监
督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单(de)规定,自检合格.
备注
检验(签章):审核(签章):自检单位(盖章)
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