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【word】肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题

肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个

问题

中华普通外科学文献(电子版)2010年2月第4卷第1期

ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),February2010,ol!.

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肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题

戴朝六

尾状叶位于肝后下腔静脉的前面,第肝门的

后方,三支肝静脉的下方,即夹于三个肝门结构

间,位置深在,显露困难,以往被认为是手术的禁区.

直至20世纪90年代,随着人们对尾状叶解剖学认

识的加深,影像学以及肝脏外科整体水平的提高,有

关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加.但不可否认,

肝尾状叶切除术尤其是巨大尾状叶肿瘤的切除,仍

然是项风险陛极高的手术,使得许多外科医生望

而却步.究其原因,主要是在这被重要血管包围的

狭小间隙内,要安全切除肿瘤,颇具挑战性,有虎口

拔牙感.需要外科医生则有着明知山有虎,偏向

虎山行,不入虎穴,焉得虎子的勇气,智慧与胆

略.本文结合近年的巨大尾状叶肿瘤切除手术经验,谈谈自己的粗浅

体会.

,重视术前影像学检查

近年来影像技术的发展日新月异,为肝脏外科的

发展奠定了重要基础,外科医生多了双透视眼,这在巨大尾状

叶肿瘤的诊治过程中更突显其独特优势.受肝脏巨大尾状叶肿瘤的推挤

压迫,肝门结构可有不同程度的移位,甚至导致临近肝叶萎缩变形或充血

肥大,恶性肿瘤还可能侵犯主要血管和(或)存在

血管内癌栓.术前全面的影像学检查,尤其是螺旋CT和(或)核磁共振

成像(MRI)的肝门部血管立体构建,磁共振胰胆管成像(MRCP)等,可较为

准确提供

肿瘤局部的解剖学信息,使术者能对肝脏尾状叶肿瘤与周围重要血

管或脏器的关系有个较为全面的了解,对确定手术方案,选择手术径路,

判定手术难度,保证手术顺利实施均有重要价值(图1).术中还可

随时参照影像学信息,掌控手术进程与方向,故建议将螺旋CT和

(或)MRI的肝门部血管立体构建列为肝脏尾状叶肿瘤的术前常规检查.

二,手术人路的选择

尾状叶肿瘤的切除,关键在于充分地显露肿瘤,

因此手术入路的选择非常重要.临床上尾状叶肿瘤大

部分必须联合左肝或右肝的部分切除,这既有技术上

的原因,也有肿瘤本身的原因.因为有的尾状叶肿瘤

就是其周边病变的发展或延伸,要切除肿瘤,必须连

作者单位:l10004沈阳,中周医科大学附属盛京医院肝胆外科同周

围肝组织整块切除.从现有的文献看,行单独的

尾状叶切除的病例并不多,此类手术多适合于肿瘤体

积较小且仅局限于尾状叶内的孤立性肿瘤.单独尾状

叶切除主要人路方法有前(正中)人路,后入路,旁

(左,右)人路,以及左右联合或交替人路等.选择何

种入路方法,主要取决于肿瘤的位置,大小和术者的

经验.般来说Spiegel叶肿瘤适合左人路,尾状突部

的肿瘤可选择右或后人路,腔静脉旁部肿瘤则宜选择

前(正中)入路或左右联合或交替人路.

巨大尾状叶肿瘤由于肿瘤体积大,肝门部结构

推挤严重,恶性肿瘤甚至直接浸润下腔静脉等大血

管,使得操作的空间更加狭小,解剖难度加大,切除

肿瘤时则往往需切除部分左或右肝,以扩大操作空

间,减少瘤周分离面积,从而降低手术难度.至于切

除哪部分肝脏,主要取决于肿瘤的位置以及与周围

肝组织的关系.瘤体主要位于左侧者,宜行联合左外

叶或左半肝的切除;瘤体偏向右侧者,则需联合右后

叶或右半肝的切除;而对占据整个尾状叶的巨大肿瘤,则需要联合或

左右交替人路,且多采用切除部分右肝以增加可操作空间,利于肿瘤的翻

动,分离与切除(图2).

三,出血的控制

尾状叶有自己