呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗.ppt

支扩并感染：定义：--大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。病理：--受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。结果：容易致细菌定植与气道重构。第29页,共49页，2024年2月25日，星期天支扩并感染的治疗：一般治疗积极原发病治疗有效控制感染改善通气功能保持呼吸道畅通，积极清除呼吸道分泌物及时控制咯血必要时外科手术治疗抗菌治疗：致病菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。抗生素：β内酰胺类或β内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，慢性患者可长期口服阿莫西林、大环内酯类或吸人氨基糖苷类第30页,共49页，2024年2月25日，星期天呼吸系统感染性疾病治疗经验治疗：医学知识：（基础、临床、药理、微生物、影像等）指南：（病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学：（疾病的流行、传染源、传播途径、易感因素）临床实践：（习惯用药）目标治疗：医学知识：（基础、临床、药理、微生物、影像等）指南：（病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学：（传染源、传播途径、易感因素）微生物培养：（微生物培养、药敏试验、微生物检测）临床治疗：（目标用药）第31页,共49页，2024年2月25日，星期天经验治疗：抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。--戴自英《实用抗菌药物学》1992不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率；某类病原菌感染的危险因素；当地药敏资料指南推荐早期：CAP?4h；严重脓毒症?1h抗菌谱：覆盖足够而恰当；关键是病原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论第32页,共49页，2024年2月25日，星期天目标（靶向）治疗：靶向治疗：诊断确定的特定病原体；特定、高选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。感染性疾病治疗最高境界；是医务人员追求的最高目标；是感染性疾病治疗最有效的手段；受医院条件的限制，具体实施操作困难；细菌培养会有一定的滞后性、误导性…临床实践和追求目标：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。第33页,共49页，2024年2月25日，星期天从经验治疗到目标治疗责任病原体诊断明确改用选择性窄谱或相对窄谱抗生素微生物检测真阴性停药治疗反应很好短程治疗其他参考指标CPISPCT第34页,共49页，2024年2月25日，星期天目标治疗的关键--病原学诊断病原菌的获得可通过无创或有创手段，通过直接涂片染色显微镜下观测或培养的手段获得，亦可通过病理检查确定。痰涂片：直接进行涂片，并行G染色（抗酸染色）确定病原菌，主要是区别G阳（阴）性菌、球（杆），早期指导临床用药咽试纸：主要用于上呼吸道病毒感染的检测，白喉（真菌）等特殊感染痰培养：取得深部、合格痰，进行培养，直接指导用药肺泡灌洗液：取得深部痰进行涂片、培养、病理检查肺活检组织：可进行培养、病理检查胸水：进行涂片、培养、病理检查第35页,共49页，2024年2月25日，星期天病原学诊断病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药肺炎病原学诊断的难点标本的采集：除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污第36页,共49页，2024年2月25日，星期天病原学诊断的方法选择：门诊治疗者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（抗生素使用前）。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，并行涂片及病理检查，怀疑感染者必做培养。侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下患者：