三级医院评审标准（2022年版）广东省综合医院实施细则.pdf

2022

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根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2022

年版）〉及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号），

我委结合实际，对《三级医院评审标准（2020年版）广东省实

施细则》（以下简称《2020年版广东省实施细则》）进行了修

订，制定了《三级医院评审标准（2022年版）广东省综合医院

实施细则》（以下简称《2022年版广东省综合医院实施细则》）。

《2022年版广东省综合医院实施细则》适用于三级综合医院，

二级医院可参照使用。

一、第一部分为前置要求部分

评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形

的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规

制度要求和改革政策的杠杆作用。

省卫生健康委在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部

门和社会公开征求参评医院是否有违反前置要求的情况，征询时

间不少于7个工作日。

二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监

测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。

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数据统计周期为申报前全评审周期（四年），本部分在评审综合

得分中的权重不低于60%。指导各地深入推进以日常行为、客观

指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管

理和绩效，减少突击迎检冲动。各医疗机构要保证客观数据的真

实性。

单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据评审医

院实际开展技术情况进行评审。开展限制类技术、人体捐献器官

获取与移植技术的医院，必须提供“重点医疗技术临床应用”相关

质控指标。提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医

院，必须提供国家医疗质量安全改进目标相关指标。

三、第三部分为现场检查部分

用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。

本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用国家卫生健康

委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕

371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫生健康委发

布的《手术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕

371号）。

四、赋分与评分规则

（一）等级判定标准。第一部分前置要求实行一票否决，不

占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600

分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。

采取“总分和第三部分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满

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足以下两个条件：甲等：总分不少于900分，第三部分不少于

360分；乙等：总分不少于800分，第三部分不少于320分；丙

等：总分不少于700分，第三部分不少于280分；总分低于700

分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按

未定等管理。

（二）第二部分赋分规则。

1.规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“床护比”，

达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。

2.连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。

（三）第三部分计分规则。

采用指标符合率计算分数。

五、第二部分数据采集原则和方式

（一）指标数据采集为全评审周期（四年）。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第

二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度

数据。按年度获取的数据，直接采用。