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专科医院糖尿病病历模板
一、病历首页
1.患者基本信息
(1)姓名:_______
(2)性别:_______
(3)年龄:_______
(4)民族:_______
(5)婚姻状况:_______
(6)职业:_______
(7)工作单位:_______
(8)住质:_______
(9)方式:_______
(10)就诊日期:_______
2.主诉
患者因_______就诊,病程_______。
3.现病史
(1)起病情况:起病时间、地点、诱因、病程、病情发展等。
(2)主要症状:口渴、多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等。
(3)伴随症状:乏力、消瘦、易感染、伤口愈合困难等。
(4)诊疗经过:曾就诊医院、诊断、治疗情况等。
(5)既往史:高血压、冠心病、脑梗塞、肝炎、肺结核等。
(6)个人史:烟酒史、饮食习惯、运动情况等。
(7)家族史:糖尿病、高血压、冠心病等家族病史。
4.体格检查
(1)体温:_______℃
(2)脉搏:_______次/分
(3)呼吸:_______次/分
(4)血压:_______mmHg
(5)身高:_______cm
(6)体重:_______kg
(7)BMI:_______
(8)其他:皮肤、粘膜、淋巴结、心肺、腹部、四肢等。
5.辅助检查
(1)血糖:空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等。
(2)血脂:总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。
(3)肝功能:谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等。
(4)肾功能:血尿素氮、血肌酐、尿酸等。
(5)尿液检查:尿糖、尿蛋白、尿酮体等。
(6)心电图:_______
(7)眼底检查:_______
6.诊断
(1)糖尿病:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病等。
(2)并发症:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。
二、治疗计划
1.药物治疗
(1)降糖药物:胰岛素、口服降糖药等。
(2)降压药物:ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等。
(3)调脂药物:他汀类、贝特类等。
(4)其他:抗血小板药物、抗感染药物等。
2.非药物治疗
(1)饮食管理:低糖、低脂、适量蛋白质、高纤维饮食等。
(2)运动疗法:有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。
(3)血糖监测:空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等。
(4)健康教育:糖尿病知识、饮食运动指导、并发症预防等。
3.治疗目标
(1)血糖控制:空腹血糖≤7.0mmol/L,餐后2小时血糖≤10.0mmol/L,糖化血红蛋白≤7.0%。
(2)血压控制:≤140/90mmHg(有蛋白尿者≤130/80mmHg)。
(3)血脂控制:总胆固醇≤4.5mmol/L,甘油三酯≤1.7mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇≤2.6mmol/L(有心血管疾病者≤1.8mmol/L)。
三、复诊记录
1.复诊日期:_______
2.症状变化:口渴、多饮、多尿、体重、视力等。
3.体格检查:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等。
4.辅助检查:血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿液检查等。
5.调整治疗计划:药物剂量、饮食运动方案等。
6.健康教育:饮食运动指导、并发症预防等。
四、转诊记录
1.转诊原因:病情加重、并发症、治疗效果不佳等。
2.转诊医院:_______
3.转诊科室:_______
4.转诊日期:_______
5.转诊医生:_______
6.转诊记录摘要:病情、治疗经过、转诊目的等。
五、病历总结
1.患者基本信息:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住质、方式、就诊日期等。
2.主诉:起病情况、主要症状、病程等。
3.现病史:起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、既往史、个人史、家族史等。
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在专科医院糖尿病病历模板中,需要重点关注的细节是糖尿病的诊断和治疗计划。这两个部分是糖尿病管理的关键,涉及到患者的病情评估、治疗方案的选择和疗效的监测。
一、诊断
糖尿病的诊断应基于血糖水平和其他相关指标。根据世界卫生组织(WHO)的标准,糖尿病的诊断标准如下:
1.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)。
2.随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL),且伴有典型的糖尿病症状,如多饮、多尿、体重减轻等。
3.在口服葡萄糖耐量测试(OGTT)中,2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)。
在诊断时,如果患者的血糖水平符合上述任一标准,且次日再次确认,即可诊断为糖尿病。糖化血红蛋白(HbA1c)水平≥6.5%也可以用于糖尿病的诊断,但需注意不同检测方法可能有不同的切点值。
诊断时还应详细记录患者的病史、体格检查和辅助检查结果,以便全面评估患者的病情和并发症的风险。
二、治疗计划
糖尿
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