医疗质量与安全管理制度范本(10篇).pdf

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制

度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护

理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制

度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常

规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维

的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式

的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内

在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

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日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指

示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化

验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡

讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际

上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操

作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医

生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利

弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人____小时内知情同意

谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特

殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不

良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的

合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1.医院感染____应急处理能力；

2.医院感染散发病历报告落实情况；

3.清洁、消毒、灭菌执行情况；

4.手卫生与自身防护落实；

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抗菌药物合理使用；

6.一次性无菌物品是否按规范使用；

____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8.医疗废物的管理；

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付

费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室

的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发

展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行

质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，

分析原因，及时整改。

医疗质量与安全管理制度范本（二）

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制

度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护

理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制

度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

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加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常

规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

须人人达标。

（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医

护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作

用；同时医学模式的改变，对医疗文件的