宫外孕的护理病历.doc

宫外孕护理病例书写规范

姓名：王翠香，

出生地：河北省张家口

性别：女

工作单位：无

年龄：41岁

住址：张家口市桥东区铁道东街7-1-202

婚姻：已婚

病史陈述者：患者本人

民族：汉族

入院日期2009-10-2220:40

职业：无职业

学历：初中

记录日期2009-10-22

主诉：停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。

现病史：患者原月经规则，4-5天

14-----------

25-28

末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未见异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。

患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。

月经婚育史：14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育环12年。

既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg。体重58kg，身高160cm

发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵

【护理评价】

1、患者休克症状得以发现并及时纠正

2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。

3、疼痛能耐受。

4、了解了关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。

5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。

6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。

妇产科常用护理诊断

1潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离

2恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否

3急性疼痛：与------有关慢性疼痛

4知识缺乏：缺乏-----知识

5舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀

6无能为力感

预感性悲哀

功能障碍性悲哀

有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。

又受伤的危险：胎儿、母亲

活动无耐力：与手术、化疗有关

清理呼吸道无效：与卧床、肺部并发症有关。

对死亡的焦虑

有亲子依恋受损的危险

身体意象紊乱：化疗脱发、切除附件

有体温失调的危险，体温过高，体温过低

母乳喂养有效、无效、中断、无效性母乳喂养形态

妥协性家庭应对、无能性家庭应对

腹泻

疲乏

体液不足，体液过多

排尿形态改变：压力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留

营养失调：高于、低于机体需要量

有营养失调的危险

情境性自尊低下，有情境性自尊低下的危险

有窒息的危险

气体交换受损

无效性生活形态

睡眠形态紊乱

皮肤、组织完整性受损，溃疡、皮疹

口腔黏膜改变

自理能力缺陷。