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职业卫生技术服务机构增加业务范围申请表
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申请单位：（公章）
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法定代表人（或主要负责人）：
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填表日期：
填写说明
1.本申请表由申请增加职业卫生技术服务机构资质业务范围的申请单位填写。
2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
3.单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。
4.eq\o\ac(□)对应的项目，如有则标eq\o\ac(□,√)，没有则留空。
职业卫生技术服务机构增加业务范围申请表
单位名称
注册地址
统一社会信用代码（或组织机构代码）
法定代表人（或主要负责人）
实验室地址
资质证书编号
有效期至
年月日
联系人
职务
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
申请增加业务范围
第一类业务范围：
□采矿业；□化工、石化及医药；□冶金、建材；
□机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。
第二类业务范围：
□核设施；□核技术工业应用。
提交材料：
□1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本（复印件）；
□2.申请增加业务范围所涉及行业工程技术人员名单及其劳动关系证明（复印件）；
□3.申请增加业务范围所涉及的仪器设备清单及其购置凭证（复印件）；
□4.申请增加业务范围所涉及的检测项目清单（按照附录3的要求）；
□5.申请增加业务范围相关技术服务报告、原始记录和过程材料（申请增加的每项业务范围须提交至少两份模拟检测报告和两份模拟评价报告）。
法定代表人（或主要负责人）：
（签字）
年月日
申请单位：
（公章）
年月日
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