痛风随访记录表.pdfVIP

编号□□□-□□□□□

年月日年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□

1无症状

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

2肘关节痛

3腕关节痛其他：其他：其他：其他：

症4手指关节痛

5膝关节痛

状6踝关节痛

7脚趾关节痛

8下肢水肿

尿酸(mol/L)

体体重（kg)////

体质指数////

征

心率

其他

日吸烟量（支）/支/支/支/支

日饮酒量（两）/两/两/两/两

生

活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

方次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

式摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重

指

导健康教育

心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□

药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□

1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意

此次随访分类

3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□意3不良反应4并发症3不良反应4并发症□

药物名称1

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称2

用

药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mg

情药物名称3mg

况

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mg