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儿童行为量表（CBCL）

家长用，适用于4-16岁儿童

心理体检表编号：

第一部分：一般项目

儿童姓名：

性别：男口女口

年龄： ，出生日期： 年月

日

年级： ，种族：

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售

货员、主妇等）

父亲职业：

母亲职业：

填表者：父口，母口，其他人口

填表日期： 年月日

第二部分：社会能力

I

（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目

（例如游泳，棒球等）：

无爱好口

爱好：a.

b.

c.

（2） 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？

不知道较少一般较多

□ □ □ □

（3） 与同龄儿童相比，他（她）的运动水

平如何？

不知道较低一般较高

□□□□

II

（1） 请列出你孩子在体育运动以外的爱好

（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电

视）

无爱好口

爱好：a.

b.

c.

（2） 与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？

不知道较少一般较多

□□□□

（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

不知道较低一般较高

□ □ □ □

m

（1） 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、

团队或小组的名称

未参加口

参加：a.

b.

c.

（2） 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道较差一般较高

□□□□

W

（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）

没有口

有：a.

b.

（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量

如何？

不知道较差一般较好

□□□□

V

（1）你孩子有几个要好的朋友？

无1个2—3个4个及

以上

□□ □ □

（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

不到一次1—2次 3次及以

上

□□ □

W.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面

表现如何？

较差差不多

较好

与兄弟姊妹相处 口 口

□

与其他儿童相处 口 口

□

c.

c.对父母的行为 口 口

g. □口口

□

□

d.自己工作和游戏 口 口

（2）你孩子是否在特殊班级？

□

不是□

W

是口，什么性质？

（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）

（3）你孩子是否留级？

未上学口

没有口

不及格中等以下中等

留过口，几年级留级质？

中等以上

留级理由：

a.阅读课 □口口

（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题

□

（不包括上面三个问题）？

b.写作课 □口口

没有口

□

有问题口，问题内容：

c.算术课 □口口

问题何时开始：

□

问题是否已解决？

d.拼音课 □口口

未解决口

□

已解决□，何时解决：

其他课（如历史、地理、常识、外语等）

第三部分：行为问题

e. □口口

训.以下是描述你孩子的项目。只根据最

□

近半年内的情况描述。每一项目后面都有

f. □口口

三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或

□

经常有此项表现，圈2；如无这些表现，

圈0。

23

23在学校不听话.

24.不肯好好吃饭

25不与其他儿童相处.

行为幼稚与其年龄不符 012

2过敏性症状（填具体表现）012.

3喜欢争论.

哮喘病

举动向异性

6随地大便 012

.

7喜欢吹牛或自夸 012

.

8.精神不能集中，注意力不012

能持久

9老是想某些事情，不能摆012.

脱，强迫观念（说明内容）

TOC\o"1-5"\h\z坐立不安活动过多 012

喜欢缠着大人或过分依赖012

常说感到寂寞 012

13胡里胡涂，如在云里雾中012.

常常哭叫 0 1 2

虐待动物 0 1 2

虐待、欺侮别人或吝啬0 1 2

17好做白日梦或呆想 0 1 2

.

故意伤害自己或企图自杀012

需要别人经常注意自己 012

破坏自己的东西 012

21破坏家里或其他儿童的东012.

西

22.在家不听话 012

0 1 2

0 1 2

0 1 2

有不良行为后不感到内疚0 1 2

易嫉妒 0 1 2

好吃不能作为食物的东西012

（说明内容）

29除怕上学外，还害怕某些012.

动物、处境或地方（说明内

容）

TOC\o"1-5"\h\z怕上学 0 1 2

怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2

32觉得自己必须十全十美 0 1 2

乙.

33觉得或抱怨没有人喜欢自012.

己

TOC\o"1-5"\h\z觉得别人存心捉弄自己 012

觉得自己无用或有自卑感012

身体经常弄伤，容易出事012故

经常打架 012

常被人戏弄 012

爱和出麻烦的儿童在一起012

听到某些实际上没有的声012

音

（说明内容）

41.

冲动或行为粗鲁

01

2

42.

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