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假体植入隆颏手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆须术(假体植入)。
隆须术(假体植入):取口腔前庭切口,雕塑并植入假体,缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、 有关手术的情况:
1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;
2) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;
3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;
4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;
5) 我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
1) 出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、 特殊风险:
1) 须假体移位,需手术取出,费用自理。
2) 发生假体排异反应、感染,局部皮肤坏死,假体脱出、外露,需手术取出,费用自理。
3)术后效果不满意,不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
?我理解我的操作需要多位医生共同进行。
?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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