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老年患者围手术期多学科管理协和共识

我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，MultipleChronicConditions,MCC)、衰弱(Frailty)等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。

当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》，从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(AmericanGeriatricsSociety，AGS)和美国外科医生协会(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)在2012年联合颁布了“老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管理指南”【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(GeriatricProblems/GeriatricSyndromes)及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(InterdisciplinaryGeriatricTeam)，进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。

制定手术目标及决策

从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有无共病;是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需要在评估问题(表1)并客观详实告知患方之后，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致，则继续进行后续的手术风险评估与管理。

表1.手术决策时需要考虑的问题清单

口患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能？口是否可能需要长期住院或他人长期照料

口患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能？口是否可能需要长期住院或他人长期照料

为此医院、患者及家属是否有准备？

口如果不手术，对于患者健康的影响有多大？口患者是否知道自己的病情？

口如果不手术，对于患者健康的影响有多大？口患者是否知道自己的病情？

是否表达过希望/不希望得到什么样的治疗？

口如果患者已经知晓病情，本人是否愿意接受手术？

口手术所能达到的效果是否与患者/患者家属的预期相一致？

术前评估及管理

国际上常常将老年综合评估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预来规避或降低风险。值得提及的是，尽管老年患者常有MCC，对于稳定的慢病是不需要额外检查干预的，术前要做的是“最佳化”,而非彻底“纠正”各种MCC;如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心房纤颤、慢性肾功能不全等，通过病史、症状、简单检查即可了解疾病情况，不需要再做过多的检查和干预。特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策略有影响时，才需要考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2，后续需要团队的有效干预及再评估。

表2.老年手术患者最佳术前评估清单

在详细的病史和体格检查之外，还应包括一下评估口认知能力~

在详细的病史和体格检查之外，还应包括一下评估口认知能力~

口抑郁~

口是否已经有了谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？口营养状况，如有营养风险，应在术前干预#

口功能状态和跌倒史~口衰弱~

口准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药~口是否需要预防血栓？~

口是否需要预防感染？~

口术前是否需要控制疼痛？~口术前的容量是否不足？~

口内科问题的处理是否已经达到最佳？~

口是否需要术前的康复指导？~

认知能力(cognitivefunction)

很多老年患者在手术前可